兰溪市人民医院  叶晓云

【病史】

患者，男性，65岁，退休工人。

主诉：反复胸闷1月，加重18小时。

现病史：患者1月前无明显诱因下反复出现胸闷、气闭，心前区发胀感，每次无明显诱因，约半小时内可缓解，无咳嗽、咳痰，无胸痛、大汗，未重视。18小时前，患者晚饭后再次出现胸闷、气闭，心前区发胀不适，伴出汗，无肩背部痛，无恶心、呕吐，遂于今来我院就诊，急诊查“心电图：窦性心动过速，V1-V3异常Q波，V2-V6 ST-T弓背样抬高，完全性右束支传导阻滞，提示急性心梗样图形改变”，查“血常规：WBC 8.1*109/L，NE 77.9%，hsCRP 41.33mg/l。心肌标志物：CK-MB 60.17 ↑ng/ml ,MYO 189.70 ↑ng/ml ,hsTNT  1.38 ↑↑↑ng/ml。血淀粉酶、电解质正常。”为进一步诊治拟“急性心肌梗死”收住入院。

既往有“高血压病”病史7年，曾短时期服药（具体不详），近1年余均未服药治疗，血压控制不详。否认“糖尿病”病史。无家族早发冠心病史。有吸烟史40余年，每日约20支。

【入院时情况及体格检查】

体温：37℃ 脉搏：96次/分 呼吸：18次/分 血压：165/94mmHg 

神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，对光灵，眼球活动自如，眼震(-)，口角无歪斜，伸舌居中，颈软无抵抗。呼吸平，唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺未闻及干湿啰音。心率96次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛，双下肢无浮肿，四肢肌张力正常，肌力5级，病理反射未引出，深浅感觉无减退。

【生化检查】

2017-01-30本院急诊

血常规：WBC 8.1*109/L，NE 77.9%，hsCRP 41.33mg/l。

血淀粉酶、电解质正常。

心肌标志物：CK-MB 60.17 ↑ng/ml  MYO 189.70 ↑ng/ml hsTNT  1.38 ↑↑↑ng/ml。

入院后：

2017-01-30 BNP(急诊) N端脑钠肽前体 2725.00 pg/ml↑。 

2017-01-31 心肌标志物(急) CK-MB 14.85 ng/ml↑，MYO 27.83 ng/ml↓，hsTNT 2.49 ng/ml↑↑↑。

【急诊心电图】

2017-01-30本院急诊

心电图：窦性心动过速，V1-V3异常Q波，V2-V6 ST-T弓背样抬高，完全性右束支传导阻滞，提示急性心梗样图形改变。

【入院后心电图】

【床边胸片及心超】

胸片：两肺纹理增浓模糊，两上肺少许纤维灶，两肺门增浓，主动脉略迂曲，心影略饱满。两侧肋膈角锐利。

心超：左室前间隔、前壁、心尖运动节段性异常

主动脉硬化、主瓣退变伴返流

二尖瓣、三尖瓣轻度返流

EF46%

【生化检查】

2017.1.31血常规：白细胞计数 9.0*10^9/L，中性粒细胞百分数 76.6 %↑，淋巴细胞百分数 13.1 %↓，血红蛋白 121.0 g/L，血小板计数 229.0*10^9/L。

生化全套：谷草转氨酶 82 U/L↑，乳酸脱氢酶 626 U/L↑，总蛋白 54.2 g/L↓，前白蛋白 113 mg/L↓，转铁蛋白 178.6 mg/dl↓，脂蛋白a 548.2 mg/L↑，肌酸激酶MB同工酶 63.0 U/L↑，肌酸激酶 598 U/L↑，全程CRP 32.8 mg/L↑，钾 4.10 mmol/L。

【诊断】

急性前壁ST段抬高型心肌梗死

killip 1级

高血压病

【治疗方案】

临时医嘱：

氯吡格雷⽚ 300mg  口服 st ；

阿司匹林肠溶⽚ 300mg  口服 st；

瑞舒伐他汀片20mg 口服 st；

酒石酸美托洛尔片25mg 口服st；

硝酸甘油针10mg  泵注st；

长期医嘱：

氯吡格雷片75mg ⼝服 qd ；

阿司匹林肠溶片 100mg ⼝服 qd；

瑞舒伐他汀片20mg 口服  qn；

倍他乐克缓释⽚ 47.5mg 口服 qd；

低分子肝素针4250u  ⽪下注射 q12h；

单硝酸异山梨酯片20mg 口服bid；

厄贝沙坦片75mg 口服 qd

【病情进展】

入院后胸痛胸闷缓解，心率偏快（82次/分左右），血压偏高145/90mmHg，入院后加用琥珀酸美托洛儿71.25mg每天和厄贝沙坦片75mg每天，血压有所改善到141/90mmHg.

【调整治疗方案】

于2017.2.3（入院第5天）

改琥珀酸美托洛尔缓释片95mg一日一次口服。此时血压心率趋于正常，血压控制到136/88mmHg,心率是75次每分

【入院处理：2017-2-9冠脉造影】

【入院处理：2017-2-9 PCI】

【诊断及治疗方案解析】

患者急性发病，由于自己对急性心肌梗死疾病认识不足，错过急诊PCI时间窗；

PCI术后坚持服药，依从性较好，根据病情及血压情况逐渐把倍他乐克缓释片剂量上调至最大耐受剂量；

足剂量的琥珀酸美托洛尔控制了病人的心率和血压趋于正常。