2017年入冬以来，各地相继进入流感季节性高峰，流感样病例就诊百分比和流感病毒检测阳性率均显著高于既往三年同期水平，重症病例也比往年明显增多，各地医疗机构诊疗压力增大。面对来势凶猛的流感疫情，临床医生尤其是基层医生，应如何规范诊治、重症患者救治，以及院内防护等，是广大医务人员亟需了解和掌握的技能。为此，中国医学论坛报策划“流感来袭，如何应对”视频直播节目，以期提高广大医务人员规范诊治水平，做好重症患者诊疗工作。

1月23日，呼吸、儿科、药学领域专家做客“中国医学论坛报·权威医声”直播间，针对流感的规范诊治、重症患者救治，以及院内防护等问题进行全方位、多角度的阐释。该栏目聚焦医疗圈热点事件、最新研究进展、临床争议话题，邀请医疗界权威专家、多角度报道，为临床诊疗和临床研究提供有力参考。期待三位教授送出的8招流感防治宝典，让您更加从容应对流感。

注：扫描上图二维码，仍可观看视频。

Q1：基层医院（包括县级）医疗条件有限，无法做流感病原学检测，应该如何诊断和处理？

解放军总医院呼吸与危重症医学科解立新教授：基层医院医生应详细询问流行病学史，开展相关医学检查、检验，结合临床表现，根据《流感诊疗方案（2018年版）》进行临床诊断。如果患者出现流感样症状，如出现发热、卡他症状或伴有消化道症状等，而且是群体发病，要考虑流感诊断，即便没有病原学诊断，可将其作为拟诊患者进行预防性治疗和密切观察；同时值得注意的是，如果接诊疑似重症流感患者，如患者持续高热>3天，出现呼吸衰竭或神志改变等，一定及时密切关注，而且应及时将病原体送检（可考虑送到当地疾控中心，进行咽拭子/下呼吸道分泌物流感病毒抗原、核酸检测）进而明确诊断。关于患者处理，需要注意以下几点：第一，轻症患者可居家留观隔离，符合住院标准患者要进行呼吸道和物理隔离；第二，要进行积极的对症治疗；第三，如患者出现并发症，要进行治疗和处理，如积极氧疗、脏器保护治疗等。

国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院呼吸科徐保平教授：临床医生的临床诊断与病原学结果一致性非常好。有研究显示，临床诊断的流感患者中，>70%患者病原学阳性。这些病原学包括病毒抗原检查、核酸检测、双份血清检查、病毒分离，有助于提升临床医生对流感诊断的准确率。多数时候或基层没有病原学检查条件时，可以依靠临床诊断。

Q2：面对流感合并基础疾病（如哮喘等）患者，应如何识别，治疗的优先次序是什么？治疗用药有哪些注意事项？

解立新教授：对于合并呼吸系统疾病（如哮喘、慢阻肺、间质性肺炎等）或心源性疾病（如冠心病等）的患者，一旦感染流感病毒，不仅会导致基础疾病的迅速恶化，甚至危及生命。对这些患者而言，在积极抗流感的对症治疗基础上，对原发病的积极处置也是非常重要的。

例如，哮喘患者，可能同时会出现喘憋明显加重，双肺可闻及较广泛的哮鸣音，对于这类患者，对流感病毒的处理和对原发病的处理应该同时进行，如吸入支气管舒张剂、局部吸入或必要时全身应用激素等，当然也要注意这些药物对流感治疗的影响。此外，众所周知，慢阻肺急性加重最主要的原因之一就是呼吸道感染，尤其是流感病毒的感染，因此，对于慢阻肺急性加重患者处理，应在流感病毒对症治疗的基础上，按照国内相关指南和慢阻肺全球倡议（GOLD）指南对慢阻肺急性加重进行积极处理。如果是心源性疾病的患者，如陈旧性心梗、冠心病患者，流感病毒感染会导致这些合并有心脏疾病患者病情明显加重，甚至危及生命。近期发表的一篇文献发现，流感患者心血管事件明显增多。因此，对于这些患者应建议住院进行观察，而且密切监测其基础疾病的病情变化情况，进行积极处理。

原北京大学第三医院药剂科副主任张晓乐教授：流感用药很多都是复方组成，合并基础疾病的流感患者使用时须认真阅读说明书，了解药物组成，避免禁用和慎用的药物成分。① 严重高血压和冠心病患者禁用含伪麻黄碱成分的抗感冒药；慎用布洛芬、特非那定等；② 支气管哮喘禁用阿司匹林（可诱发哮喘）；慎用对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、可待因、右美沙芬等；③ 肝功能或肾功能不全患者应慎用阿司匹林、对乙酰氨基酚和双氯芬酸；肾功能不全还须慎用布洛芬、苯海拉明、金刚烷胺；④ 消化性溃疡患者禁用阿司匹林（活动性溃疡或有消化道出血）、咖啡因；慎用布洛芬、双氯芬酸；⑤ 凝血障碍患者禁用阿司匹林；慎用对乙酰氨基酚、双氯芬酸、布洛芬；⑥ 粒细胞减少患者慎用对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸。

Q3：重症流感患者需要关注的病情变化是什么？能否谈谈诊治经验？

解立新教授：2017年冬至2018年年初主要的流感病毒为乙型流感病毒，少部分为甲型流感，重症患者感染甲型流感较多，我们医院最近一个多月已经收了将近20例的重症流感继发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，很快就出现了多器官功能衰竭，严重危及患者生命。

那么，什么是重症流感？《流感诊疗方案（2018年版）》指出，出现以下情况之一者为重症病例。① 持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；② 呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；③ 神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；④ 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；⑤ 合并肺炎；⑥ 原有基础疾病明显加重。重症流感患者往往病情发展快，预后差，病死率高，因此，处理一定要积极。另外，关于孕产妇患者，尤其是妊娠中后期的孕妇和刚生产1个月之内的产妇，一旦感染流感病毒，病情往往非常严重，即使是普通流感，也要积极的建议患者住院观察治疗，预防发展为重症流感。一旦发展成重症流感，往往不仅危及孕妇，而且也危及婴儿。这种情况下，在2009年的流感大暴发时，还留有很深刻的教训。

Q4:如何规范流感治疗用药（用药时机和用药时长）？儿童患者抗病毒的治疗用药还有哪些注意事项（如用药选择、剂量、间隔时间、最小年龄）？

张晓乐教授：所谓规范，就是不盲目用药，按照指南用药。流感是一种自限性的传染性疾病，如果明确病因，可以用抗病毒药进行对因治疗，病因不明的最好采用对症治疗以及其他辅助治疗措施。

① 首先还是要强调预防。一切增强机体防御能力的措施都应采用，如充足的睡眠、注意休息和保暖、避免工作过于劳累、流感流行期间适当服用维生素C（成人每日1克）等。抵抗力低者去人群集中的地方应戴口罩。不建议带病上班。

② 根据监测，今冬流感主要是甲型流感病毒H1N1、H3N2两个亚型及部分乙型流感病毒。神经氨酸酶抑制剂（NAI）对甲型、乙型流感均有效，如奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦等。对早期和确诊的流感患者可采用对因治疗，奥司他韦75 mg，儿童酌减，每12小时一次，疗程5天，重症病例剂量可加倍，疗程可适当延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。扎那米韦有吸入剂，但不建议重症和有并发症患者使用；帕拉米韦有注射剂，可用于静脉滴注。

③ 根据目前监测资料显示，近期甲型流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议使用。阿糖腺苷和利巴韦林等抗病毒药治疗效果不明确，也不建议采用。

④ 无继发性细菌感染明确指征，不要使用抗菌药物。仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征。

徐保平教授：儿童流感抗病毒药物包括奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦，其中奥司他韦和扎那米韦不仅可以用药流感治疗，也可以用于流感预防。

奥司他韦在早产儿使用剂量要低于足月儿，胎龄<38周婴儿，剂量1.0 mg/（kg·次），2次/天；胎龄38～40周婴儿，1.5 mg/（kg·次），2次/天；>40周胎龄，3.0 mg/（kg·次），2次/天，对于极早产儿（<28周胎龄），应当咨询儿科专业医师，但其在早产儿中的安全性和疗效尚无前瞻性研究评价。

扎那米韦治疗流感：7岁以上，10 mg/次，一日2次，连用5天，吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者。预防用药用于5岁及以上儿童，一次10 mg，一日1次。

由于扎那米韦偶可引起支气管痉挛和过敏反应，对于有支气管哮喘患者慎用，不推荐使用。

帕拉米韦治疗儿童流感，通常情况下>90天的儿童10 mg/kg，1次/天，30 分钟以上单次静脉滴注，也可以根据病情，采用连日重复给药，不超过5天，单次给药量的上限为600 mg。出生至30天的婴儿剂量为6 mg/kg，31天至90天的婴儿剂量为8 mg/kg，1次/天，不超过5天。

表 不同年龄段奥司他韦治疗量和预防量

Q5:当流感患者继发细菌性感染时，临床上抗菌治疗的时机如何把握？如何规范用药？

解立新教授：今年，在北方流行的流感大部分是乙型流感，病情比较轻，绝大部分患者在积极的呼吸道隔离和对症处理情况下能够治愈，因此，不需要抗菌治疗。如果合并慢性心肺基础疾病或免疫功能比较差的患者，在流感感染的基础上又继发了细菌感染，是需要抗细菌治疗的，但前提要明确以下几点。第一，是在流感感染的基础上，一般来说应该是发病后5~7天甚至更长的时间，出现了一个新的呼吸道临床表现，如出现脓痰或肺部阴影，白细胞、C反应蛋白（CRP）等升高，这种情况下要考虑到有细菌感染的问题。第二，这种情况下要做一些呼吸道病原学检测，如痰涂片、痰标本培养。结合患者的基础情况，如果发现可能的致病菌，要进行积极的抗菌治疗。第三，对于大多数没有基础疾病的流感患者而言，一般情况下，很少出现继发性细菌感染，积极的对症处理是最主要的。如果没有明确的病原学证据，不建议进行抗菌治疗。

徐保平教授：合并细菌感染一般表现为原有临床症状加重，或症状一度好转后再加重，最常见细菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌，白细胞总数、中心粒细胞比例、CRP增高。如果有条件可以做病原学检查明确。临床上如果怀疑细菌感染可以使用抗生素治疗，抗生素覆盖上述细菌即可，对于绝大多数儿童，一代或二代头孢菌素就可以了，除非极少数患者合并耐药细菌感染时，才需要使用更高级抗生素治疗。

张晓乐教授：病毒感染时滥用抗菌药物极易导致细菌耐药，同时增加不必要的医疗开支。继发细菌感染通常发生在流感病毒感染后7~10天。流感患者在发热和全身中毒症状好转后，如出现明显的细菌性感染征象，如咳嗽、脓痰、或再次发热，胸部影像检查出现新的肺部浸润或实变影，血液白细胞和中性粒细胞比例升高，需考虑继发肺部细菌感染可能，应给予抗菌药物治疗。

老人、儿童和体质虚弱者，有基础疾病者，其免疫力差，容易合并细菌感染，而且一旦合并感染病情会很重，应在存在细菌感染提示时早期使用抗菌药物。

可遵循社区获得性肺炎（CAP）治疗指南，选择二代头孢或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合制剂单用或联合大环内酯类，或选择呼吸喹诺酮类治疗。重症及合并有其他基础疾病的流感继发细菌感染患者多数需要住院治疗，根据微生物培养结果等，如果是革兰阴性菌，可选择三代头孢或呼吸喹诺酮类或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合制剂单用或联合大环内酯类。重症及合并有其他基础疾病，怀疑有铜绿假单胞菌，可选择有抗假单胞菌功能的环丙沙星或左氧氟沙星。

如需要联合使用抗菌药物，则不宜超过2种。近来有联合使用β内酰胺类与大环内酯类是否合理的讨论，一般认为两种抗菌药物联合使用有利于迅速控制感染，缩短病程，也可防止细菌耐药性的产生。

Q6:对于收至入院流感患者或流感疑似患者，如何合理安排病房？

徐保平教授：流感确诊患者，如果需要住院，应该住传染病医院。如果病房收治了流感或疑似流感患者，应该单间隔离，并注意做好防护，医务人员或护理人员的防护，如戴口罩，注意清洁双手等，避免交叉感染，还要注意做好室内消毒，如使用消毒剂擦拭物体表面，定期开窗通风等。

Q7：针对儿童、孕妇、医护人员等，有何针对性防治策略？

解立新教授：在这次流感的流行期，我们解放军总医院每天接诊的发热患者将近1000例，我们呼吸科每天发热患者将近300例。面对流感患者的诊治，第一线的斗士肯定要保护好自身健康。我的建议：第一，在完成工作的基础上，一定要充分休息；第二，适当的增加营养，尤其是水的补给非常重要，在繁忙之余要多饮水；第三，一定要做好严密的呼吸道的防护；第四，如果流感患者一旦收入病房或密切接触流感患者，按照指南的建议预防性用一些抗病毒药物；第五，建议相关的医疗单位鼓励、督促一线医务人员，在流感季节暴发前应该预防性的注射流感疫苗。

徐保平教授：接种流感疫苗是最有效的预防策略，建议6月龄以上没有疫苗注射禁忌证的儿童都进行疫苗接种。

6月龄～8岁儿童：从未接种过流感疫苗者，首次接种需2剂次（间隔≥4周）才能达到有效保护。上一流行季接种过1剂或以上流感疫苗的儿童，接种1剂。8岁以上儿童：仅需接种1剂。

通常接种流感疫苗2~4周后，可产生具有保护水平的抗体，6～8个月后抗体滴度开始衰减。因此，应该在流感高发季节前接种流感疫苗。我国南北方流感流行季节不同，接种时间不完全相同。为保证受种者获得免疫保护，建议在疫苗可及后尽快接种，未接种的人在整个流行季节都可以接种。

还有一点需要强调，孕期患严重流感的风险高，流感疫苗可有效预防孕妇及其婴儿罹患流感，流感疫苗在整个孕期接种均是安全的。医疗卫生保健人员也应该接种流感疫苗，敬老院、养老院、福利院的工作人员也也应该接种流感疫苗。

Q8：如何跟患者和公众科普流感疫苗接种知识？关于流感疫苗接种，有何注意事项？

徐保平教授：以今年为例，我们的疫苗包括三个亚型： 甲型流感（HIN1、H3N2）和乙型流感Victoria，今年流行的流感为HIN1、H3N2和乙型流感Yamagata系。虽然和流行株不完全匹配，但是也覆盖了流行株中的两个亚型，特别是甲型完全覆盖了，因此对人群还是有保护作用的。一般情况下甲型流感病情较重，而乙型流感病情较轻。

关于注射流感疫苗的安全性问题，很多人担心注射后副作用或不良反应。也有人担心注射疫苗后反而得了流感。其实这个问题是不用担心的，我们国家现在接种的是三价灭活疫苗，而不是减毒活疫苗。也就是说注射流感疫苗后不会感染流感。灭活疫苗主要不良反应是接种部位疼痛。因此还是很安全的。（中国医学论坛报 2018年3月1日 A4~A5版  邢英  整理）