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2022年6月16日—19日,第十九届北京国际消化疾病论坛在线上成功召开。会议期间,解放军第七医学中心韩英教授以“日常胃镜检查时早癌筛检的要点——日本专家经验分享”为题进行了一场精彩报告。
本期为大家带来:不同HP感染阶段内镜表现
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解放军第七医学中心 韩英教授
韩英教授谈到,一般而言,无HP感染的胃黏膜很少发生胃癌,并基于此观点进行风险分层。日常检查中,可根据有无HP感染和胃黏膜萎缩对胃癌进行诊断(图1)。
图1 胃癌诊断步骤
无Hp感染胃黏膜
未感染 Hp的胃黏膜,是无萎缩、中性粒细胞浸润、肠上皮化生等组织学胃炎的状态。在内镜上,存在于黏膜上皮下的集合细静脉呈规则排列的微小红点,即胃体下部-胃角小弯可见 RAC(集合细静脉的规则排列)。其次,整个胃黏膜平滑、有光泽,胃内黏液的稠度非常低,胃体大弯的皱襞细小,呈直线走行。另外,胃内有时附带可见到胃底腺息肉、陈旧性出血斑附着、胃窦与胃体脊状发红。
韩英教授介绍了未感染HP的胃底腺黏膜和幽门腺黏膜的放大内镜图像特点(图2)以及胃底腺黏膜和幽门腺黏膜立体结构形态(图3)。
图2 未感染HP的胃底腺黏膜和幽门腺黏膜的放大内镜图像
图3 未感染HP的胃底腺黏膜和幽门腺黏膜立体结构示意图
1. 无HP感染的判断(胃镜下观察)
胃黏膜无萎缩(HP感染可能性极低)的判断依据:
60岁以下,无食管裂孔疝,但观察到反流性食管炎;
观察胃体时发现胃黏液少;
RAC+(图4);
胃底腺息肉
若幽门窦部的胃黏膜也没有萎缩,且RAC+,则HP感染的可能性极低,换言之,发现胃癌的可能性极低。
图4 A. RAC+常规内镜图像;B. RAC+放大内镜图像
2. 无HP感染胃黏膜未分化型腺癌
无HP感染胃黏膜上发生的未分化型腺癌,表现为存在于非萎缩胃黏膜上的微小、褪色的浅凹陷(图5)。这类病变的诊断并不困难。
图5 无HP感染胃黏膜发生的未分化型腺癌
3. 胃底腺型胃癌内镜特征
近年来,胃底腺型胃癌备受关注,其内镜特征是多位于胃上部的胃底腺区域;黏膜下肿瘤样的褪色调的扁平隆起,多呈现毛细血管扩张(图6),不注意观察容易漏诊,色素喷洒后可以清晰显现边界的凹陷性病变(图7)。
发生机制:组织学上的肿瘤细胞存在于黏膜深层,而表层被非肿瘤黏膜覆盖。
由于胃底腺胃癌的形态与HP引起的萎缩黏膜引起的胃癌不同,也应引起消化内镜医生的注意。
图6 黏膜下肿瘤样的褪色调的扁平隆起,多呈现毛细血管扩张
图7 A 胃角部和胃体下部后壁,如不注意观察容易漏诊;B 贲门部小弯容易遗漏微小黏膜变化,有必要贴近观察;C、D是色素喷洒前、后的观察对比。色素喷洒前,乍看像萎缩,但在轻微出血的口侧发现了细微凹陷,色素喷洒后显现边界清晰的凹陷性病变
对于黏膜重度萎缩和肠上皮化生的胃黏膜,胃癌的诊断较为困难。需要通过细微的色调变化和凹凸感发现病变(存在诊断),但最终往往需要依赖活检进行诊断。
Hp现感染黏膜
Hp 现感染胃黏膜同时可见单核细胞浸润与中性粒细胞浸润,而且可见到慢性变化导致的固有胃腺的萎缩及肠上皮化生。在内镜下,可见胃体-胃底部的点状发红、弥漫性发红,以及伴随的RAC消失、萎缩(血管透见像、褪色黏膜)、皱襞异常(肿大、蛇行、消失)、黏膜肿胀、肠上皮化生、增生性息肉、黄色瘤、鸡皮样(结节性改变)、黏稠的白色浑浊的黏液等表现。尤其是萎缩性胃炎、化生性胃炎(肠上皮化生)、褶皱肿大型胃炎、鸡皮样胃炎对胃癌高风险人群的诊断意义中华给你打,要求能都进行正确的内镜诊断。
1. 鸡皮样胃炎(Nodular gastritis)
韩英教授主要介绍了鸡皮样胃炎。鸡皮样胃炎多见于20~30岁女性,组织学为黏膜内淋巴滤泡增生引起的密集小颗粒状隆起(图8),与年轻人胃癌,特别是未分化型腺癌的风险相关的黏膜变化有关,必须引起注意。
图8 鸡皮样胃炎
HP根除后胃癌
HP根除后胃癌的特征为平坦凹陷型,约10 mm,胃体部比窦部多,并且黏膜高度萎缩,分化型腺癌较多等。
HP根除后的胃癌中,活检难以确诊病变及病变范围。其原因可能与HP根除后背景黏膜发生变化,癌表层被正常黏膜或高分化的肿瘤黏膜覆盖有关。癌与非癌上皮混在一起,是HP根除后胃癌的特征(图9)。
图9 癌腺体与非癌腺体混杂
HP根除后胃癌的普通内镜(未染色、放大)图像无法识别癌,NBI弱放大观察,可以在茶色区域识别癌。茶色区域周围可以观察到有绿色倾向的“绿色上皮”(图10)。
图10 NBI弱放大观察,可以在茶色区域识别癌
韩英教授总结道,没见过的病变是找不到的,实践出真知!临床医生要善于学习和勤于实践,不断在头脑数据库中进行分类整理,逐步提高诊断识别能力。对于胃癌的诊断,首先是发现微妙的黏膜变化,如果不认识“这样的病变”(存在诊断),就不会注意到细微的黏膜变化而导致遗漏病变。此外需要强调的是,应注意HP根除后胃癌的特征,综合受检者年龄、性别、胃黏膜萎缩程度、炎症等各种信息,调取“头脑数据库”中数据慎重判别(质的诊断)。
中国医学论坛报编辑整理
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