讲者

解放军第七医学中心  韩英教授

韩英教授谈到，一般而言，无HP感染的胃黏膜很少发生胃癌，并基于此观点进行风险分层。日常检查中，可根据有无HP感染和胃黏膜萎缩对胃癌进行诊断（图1）。

图1  胃癌诊断步骤

 无Hp感染胃黏膜 

未感染 Hp的胃黏膜，是无萎缩、中性粒细胞浸润、肠上皮化生等组织学胃炎的状态。在内镜上，存在于黏膜上皮下的集合细静脉呈规则排列的微小红点，即胃体下部-胃角小弯可见 RAC（集合细静脉的规则排列）。其次，整个胃黏膜平滑、有光泽，胃内黏液的稠度非常低，胃体大弯的皱襞细小，呈直线走行。另外，胃内有时附带可见到胃底腺息肉、陈旧性出血斑附着、胃窦与胃体脊状发红。

韩英教授介绍了未感染HP的胃底腺黏膜和幽门腺黏膜的放大内镜图像特点（图2）以及胃底腺黏膜和幽门腺黏膜立体结构形态（图3）。 

图2  未感染HP的胃底腺黏膜和幽门腺黏膜的放大内镜图像

图3  未感染HP的胃底腺黏膜和幽门腺黏膜立体结构示意图

1. 无HP感染的判断（胃镜下观察）

胃黏膜无萎缩（HP感染可能性极低）的判断依据：

图4  A. RAC+常规内镜图像；B. RAC+放大内镜图像

2. 无HP感染胃黏膜未分化型腺癌

无HP感染胃黏膜上发生的未分化型腺癌，表现为存在于非萎缩胃黏膜上的微小、褪色的浅凹陷（图5）。这类病变的诊断并不困难。

图5 无HP感染胃黏膜发生的未分化型腺癌

3. 胃底腺型胃癌内镜特征

近年来，胃底腺型胃癌备受关注，其内镜特征是多位于胃上部的胃底腺区域；黏膜下肿瘤样的褪色调的扁平隆起，多呈现毛细血管扩张（图6），不注意观察容易漏诊，色素喷洒后可以清晰显现边界的凹陷性病变（图7）。

发生机制：组织学上的肿瘤细胞存在于黏膜深层，而表层被非肿瘤黏膜覆盖。

由于胃底腺胃癌的形态与HP引起的萎缩黏膜引起的胃癌不同，也应引起消化内镜医生的注意。

图6 黏膜下肿瘤样的褪色调的扁平隆起，多呈现毛细血管扩张

图7  A 胃角部和胃体下部后壁，如不注意观察容易漏诊；B 贲门部小弯容易遗漏微小黏膜变化，有必要贴近观察；C、D是色素喷洒前、后的观察对比。色素喷洒前，乍看像萎缩，但在轻微出血的口侧发现了细微凹陷，色素喷洒后显现边界清晰的凹陷性病变

对于黏膜重度萎缩和肠上皮化生的胃黏膜，胃癌的诊断较为困难。需要通过细微的色调变化和凹凸感发现病变（存在诊断），但最终往往需要依赖活检进行诊断。

Hp现感染黏膜

Hp 现感染胃黏膜同时可见单核细胞浸润与中性粒细胞浸润，而且可见到慢性变化导致的固有胃腺的萎缩及肠上皮化生。在内镜下，可见胃体-胃底部的点状发红、弥漫性发红，以及伴随的RAC消失、萎缩（血管透见像、褪色黏膜）、皱襞异常（肿大、蛇行、消失）、黏膜肿胀、肠上皮化生、增生性息肉、黄色瘤、鸡皮样（结节性改变）、黏稠的白色浑浊的黏液等表现。尤其是萎缩性胃炎、化生性胃炎（肠上皮化生）、褶皱肿大型胃炎、鸡皮样胃炎对胃癌高风险人群的诊断意义中华给你打，要求能都进行正确的内镜诊断。

1. 鸡皮样胃炎（Nodular gastritis）

韩英教授主要介绍了鸡皮样胃炎。鸡皮样胃炎多见于20~30岁女性，组织学为黏膜内淋巴滤泡增生引起的密集小颗粒状隆起（图8），与年轻人胃癌，特别是未分化型腺癌的风险相关的黏膜变化有关，必须引起注意。

图8 鸡皮样胃炎

 HP根除后胃癌 

HP根除后胃癌的特征为平坦凹陷型，约10 mm，胃体部比窦部多，并且黏膜高度萎缩，分化型腺癌较多等。

HP根除后的胃癌中，活检难以确诊病变及病变范围。其原因可能与HP根除后背景黏膜发生变化，癌表层被正常黏膜或高分化的肿瘤黏膜覆盖有关。癌与非癌上皮混在一起，是HP根除后胃癌的特征（图9）。

图9  癌腺体与非癌腺体混杂

HP根除后胃癌的普通内镜（未染色、放大）图像无法识别癌，NBI弱放大观察，可以在茶色区域识别癌。茶色区域周围可以观察到有绿色倾向的“绿色上皮”（图10）。

图10  NBI弱放大观察，可以在茶色区域识别癌

韩英教授总结道，没见过的病变是找不到的，实践出真知！临床医生要善于学习和勤于实践，不断在头脑数据库中进行分类整理，逐步提高诊断识别能力。对于胃癌的诊断，首先是发现微妙的黏膜变化，如果不认识“这样的病变”（存在诊断），就不会注意到细微的黏膜变化而导致遗漏病变。此外需要强调的是，应注意HP根除后胃癌的特征，综合受检者年龄、性别、胃黏膜萎缩程度、炎症等各种信息，调取“头脑数据库”中数据慎重判别（质的诊断）。

 中国医学论坛报编辑整理