200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
碳青霉烯类抗生素，例如亚胺培南、美罗培南等目前被认为是治疗多重耐药菌的最后防线，但有一种细菌可以突破这道防线，它就是让很多人闻之色变的超级细菌——耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）。
CRE主要包括大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，它们耐药机制主要是能产生水解碳青霉烯类抗菌药的碳青霉烯酶。CRE之所以是超级细菌，就是因为其耐药性非常强，目前常用的抗生素氨曲南、头孢曲松、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率均为100％，头孢西丁，头孢他啶，头孢吡肟的耐药率均在90％以上，因此必须引起足够的重视，否则将无药可用。
CRE的表型检测
CRE表型检测靶标、方法、需要的仪器都有差别，例如碳青霉烯灭活试验（CIM）不需要仪器设备，成本低，简单易行，只是需要过夜，时间稍长；免疫层析金标法也很简单，但只针对菌株，不能对标本。总体来说，基因检测方法较快，不同试剂针对靶标不同，其中赛沛是傻瓜式检测，能直接用直肠拭子标本检测，靶标较多，操作便捷。
之所以做CRE表型检测，主要原因是对产碳青霉烯酶CRE有活性的新药中，有的药只对丝氨酸酶有效，对金属酶无效，比如头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-韦博巴坦和亚胺培南-瑞来巴坦。
CRE的治疗
CRE的治疗依据风险水平、体外药敏和酶型给予不同方案。
高风险水平：感染性休克、或菌血症感染、INCREMENT病死率分数≥8(重症败血症或休克 5分；Pitt score≥6 4分；Charison index≥2，3分；尿路或胆道感染源除外感染源，3分)
低风险水平：INCREMENT病死率分数＜8
图1 CRE治疗：依据风险水平给予不同方案
（图源 京港感染论坛）
图2 CRE治疗：依据体外药敏酶型给予不同方案
（Fritzenwanker M, et al. 2018）
病例分享
基本病情
患者，女性，84岁。4天前因“充血性心力衰竭轻度加重伴肺水肿，血清肌钙蛋白轻度升高”入院。患者日常居住在护理院中，有进行性痴呆、大小便失禁，生活不能自理，需要他人照料。有糖尿病、高血压、压疮（3-4级）等合并症。近期因脑血管意外导致左侧偏瘫。
入院时，治疗医生开出留置导尿医嘱以便监测尿量。入院第3天拔除导尿管。
入院第4天查房，患者表现更加虚弱。护士报告称昨日进食情况不好。患者虽对外界有反应但比入院时的基础情况要差。患者无发热，血压138/92mmHg， 心率89次/分。体检没有新的阳性体征发现。重新置入导尿管记尿量。导尿管引流尿液为脓尿，涂片染色后镜下见大量革兰阴性杆菌。抽取血培养，留取尿培养，同时病人开始抗生素治疗（万古霉素加头孢吡肟）。
抗生素使用48小时（入院第6天），患者仍在病房中，留置导尿，无发热。尿培养显示肺炎克雷伯菌， >105cfu/ml，对所有β-内酰胺类（除哌拉西林-他唑巴坦 MIC＝4ug/ml）、头孢菌素（包括头孢曲松，头孢他啶，头孢吡肟）、氟喹诺酮和阿米卡星耐药。对妥布霉素、克里斯丁、替加环素、厄他培南（MIC＝2ug/ml）和美罗培南（MIC＝1ug/ml）敏感。超广谱β-内酰胺酶ESBL阳性。血培养没有细菌生长。
病情判断
患者没有新的感染症状和体征，结合尿培养结果，患者为无症状菌尿。
根据现有证据，对住院的无症状菌尿病人进行抗菌药物治疗效果很差或没有作用。因此，应立即停止本患者的抗生素。
发现高度耐药致病菌定植有很重要的处理意义。
本病例中，应对分离菌株进行Hodge实验或PCR技术特别检测，判断是否产碳青霉烯酶。
如果肠杆菌科对美罗培南、亚胺培南或doripnem的MIC大于等于1ug/ml；或对厄他培南 MIC大于等于 2ug/ml，临床医生就应怀疑该微生物是耐碳青霉烯肠杆菌。
本病例的细菌学培养怀疑是CRE。
病情表现后续
在治疗医生获得尿培养报告后，该医生请感染科会诊。
感染科医生建议立即停止全身抗菌药物使用，立即拔除导尿管。
在等待Hodge实验结果同时，病人转入单间病房，立即落实接触隔离。
次日，实验室报告Hodge实验阳性，提示该致病菌为CRE。病人临床症状稳定，出院转回长期护理机构。
通知护理机构发现该病人有CRE定植。
另外，在医院信息系统中标注该病人，以便将来再次入院时发现她是CRE携带者，立即采取严格的接触隔离，后进行监测采样。
点评
再次强调不要治疗无症状菌尿。
产β-内酰胺酶的细菌是否隔离，应根据医院政策。
产β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌需要进行鉴定是否是CRE。产β-内酰胺酶不可怕，CRE可怕。
怀疑或确诊CRE，必须采取严格隔离，CRE携带者一旦入院，即要进行筛查，隔离。
本文首发于感知域公众号，账号主体系中华医学会细菌感染与耐药防治分会
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017