一、基本病史资料

1、患者，男，71岁。

2、病史：1年前（2016-05）患者无明显诱因出现吞咽梗阻，进食干饭、团块状食物时明显，伴剑突下疼痛，并牵扯至右胸部疼痛，疼痛不影响睡眠和日常活动，伴反酸，偶有呕吐涎液，无胸骨后疼痛，无发热、寒战，无明显恶心、呕吐，无腹痛腹泻等，2016-07-19行胃镜提示：食管中段新生物（距门齿25-28厘米），性质？；慢性非萎缩性胃窦炎。病理活检提示（20165332）：（食管黏膜）鳞状细胞癌。2016-07胸部增强CT提示：食管中段增厚、强化，系肿瘤性病变可能；右肺中叶内侧段胸膜下结节，多系炎变；左肺上叶下舌段少许慢性炎症，左肺下叶少许间质性改变；右肺上叶钙化灶；主动脉及左冠状动脉主干钙化。胃、十二指肠造影提示：食管中段病变（食管中段T6-7平面局限性狭窄，病变长约3.0cm，黏膜纠集、紊乱，管壁僵硬，蠕动消失），考虑食管癌可能性大，胃下垂，十二指肠造影未见异常。当时有右锁骨上淋巴结转移，考虑临床分期：cTXN1M1，IVb期。2016-08-10完成放射剂量：食管中段病灶57.2Gy/52F/6W(相当于常规生物剂量60Gy)，纵隔46.2Gy/42F/5W（相当于常规生物剂量50Gy）。患者本人及家属拒绝同步化疗。2016-11我院复查颈部+胸部增强CT提示：中段食管癌放疗后复查，病变较前（2016-09-08）无明显变化；双肺内未见活动性病变，纵膈未见明显肿大淋巴结，颈部未见异常。头颅+上腹部平扫CT提示：右侧基底节区腔隙性脑梗塞；肝、胰、脾未见明显异常。食管钡餐提示：中段食管癌治疗后，病变明显改善，钡剂通过尚可。疗效评价：SD。后续未规律随访和化疗等。1月前（2019-03）出现背部疼痛，为针刺样疼痛，持续性，弯腰或伸展背部时加重，平卧位稍有减轻，影响休息及日常生活。2018-05-10颅脑+胸椎MRI提示：1、脑白质脱髓鞘改变，双侧脑室体旁多发缺血灶；2、T6椎体改变，多为转移病变。

3、既往癌痛治疗过程：既往服用双氯芬酸钠缓释片0.1g 每天二次，疼痛缓解不明显。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：食管鳞癌放疗后1年余，背痛1月。

2、疼痛评估：2018-05-10入院后全面评估：背部约胸椎第5-6椎体节段处疼痛，为针刺样疼痛，持续性，弯腰或伸展背部时加重，平卧位稍有减轻，影响休息及日常生活。考虑患者系食管鳞癌第6胸椎椎体转移导致的疼痛，属神经病理性疼痛，入院后：PS评分：1分，初始NRS评分：7分，属重度癌痛，阿片未耐受型。

3、体格检查：体温:36.4℃ 脉搏:85次/分 呼吸:19次/分 血压:144mmHg/68mmHg。身高:168cm，体重:70kg。体表面积：1.79m2，PS评分：1分，NRS评分：7分。发育正常，营养中等，自动体位，痛苦面容，神志清醒，言语清晰、流利、对答切题，查体合作。皮肤色泽正常，弹性良好，皮肤无水肿、紫癜、皮疹。右锁骨上扪及约1cm*1cm肿大淋巴结，余全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形；毛发正常。眼裂正常，眼睑无异常，眼球运动正常，角膜透明，结膜正常，巩膜正常，瞳孔等大同圆、对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，鼻腔无阻塞，鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口唇色泽红润，牙齿发育正常、排列整齐，无牙龈肿胀、牙龈溢血、牙龈溢脓，舌质淡红、舌苔薄白、运动正常，口腔粘膜无溃疡，扁桃体无肿大、充血，咽部无充血、水肿、分泌物，咽部反射正常，悬雍垂居中，吞咽正常，颈部对称，颈部血管无杂音，气管居中，甲状腺对称，胸廓对称、无畸形，胸壁无水肿，肋骨及软骨无压痛，乳房未见异常，呼吸节律正常，语颤正常，叩诊肺呈清音，肺下界正常，呼吸移动度正常，肺部听诊呼吸音清晰、未闻及干湿罗音及哮鸣音，语音传导正常，心前区无隆起，心界正常，心率85次/分，心律整齐，听诊各瓣膜区心音正常、未闻及杂音、A2>P2，腹部平坦、呼吸运动正常、腹壁对称，腹部柔软，剑突下轻度压痛，无明显反跳痛等，肝肋下未扪及，墨菲斯征可疑阳性，脾肋下未触及，双肾未触及，肠鸣音正常。外阴未查，肛门未查，直肠未查。脊柱活动自如，四肢活动正常、双下肢无水肿，肌肉无萎缩、肌张力及肌力正常，关节无红肿、无畸形、无活动障碍，甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，四肢运动及感觉未见异常，生理反射对称存在，病理反射未引出，约第5、第6胸椎椎体压痛及叩击痛。

4、诊断：初步诊断1、食管中段鳞状细胞癌放疗后第6胸椎转移IV期。2、重度癌痛。

5、辅助检查：2016-07-19行胃镜提示：食管中段新生物（距门齿25-28厘米），性质？；慢性非萎缩性胃窦炎。病理活检提示（20165332）：（食管黏膜）鳞状细胞癌。2016-07胸部增强CT提示：食管中段增厚、强化，系肿瘤性病变可能；右肺中叶内侧段胸膜下结节，多系炎变；左肺上叶下舌段少许慢性炎症，左肺下叶少许间质性改变；右肺上叶钙化灶；主动脉及左冠状动脉主干钙化。胃、十二指肠造影提示：食管中段病变（食管中段T6-7平面局限性狭窄，病变长约3.0cm，黏膜纠集、紊乱，管壁僵硬，蠕动消失），考虑食管癌可能性大，胃下垂，十二指肠造影未见异常。2016-11复查颈部+胸部增强CT提示：中段食管癌放疗后复查，病变较前（2016-09-08）无明显变化；双肺内未见活动性病变，纵膈未见明显肿大淋巴结，颈部未见异常。头颅+上腹部平扫CT提示：右侧基底节区腔隙性脑梗塞；肝、胰、脾未见明显异常。食管钡餐提示：中段食管癌治疗后，病变明显改善，钡剂通过尚可。2018-05-10颅脑+胸椎MRI提示：1、脑白质脱髓鞘改变，双侧脑室体旁多发缺血灶；2、T6椎体改变，多为转移病变。

三、癌痛规范化治疗

治疗过程：2018-05-10，入院后初始NRS评分：7分，既往服用双氯芬酸钠缓释片效差，重度癌痛诊断明确，患者阿片未耐受，给予盐酸羟考酮缓释片10mg 每12小时为背景剂量进行滴定。同时开始第6胸椎转移病灶放射治疗。2018-05-11予唑来膦酸抑制破骨细胞治疗。2018-05-11，NRS评分：7分，未达到理想镇痛效果，予盐酸羟考酮缓释片在前24小时总剂量基础上加量100%，予盐酸羟考酮缓释片20mg 每12小时一次。2018-05-12，NRS评分：2分，盐酸羟考酮缓释片20mg 每12小时，疼痛控制可，无爆发性疼痛。2018-05-13，NRS评分：1分，盐酸羟考酮缓释片20mg 每12小时，疼痛控制可，无爆发性疼痛。2018-05-14，NRS评分：2分，盐酸羟考酮缓释片20mg 每12小时，疼痛控制可，无爆发性疼痛。2018-05-15，NRS评分：5分，盐酸羟考酮缓释片20mg 每12小时，疼痛加重，考虑放射期间闪烁痛，予加用加巴喷丁0.3g 每天一次。爆发痛1次，NRS评分：7分，吗啡注射液3mg（前24小时盐酸羟考酮缓释片总剂量30%）。2018-05-16，NRS评分：2分，盐酸羟考酮缓释片30mg 每12小时+加巴喷丁0.3g 每天一次，疼痛控制可，无爆发性疼痛。2018-05-17，NRS评分：2分，盐酸羟考酮缓释片30mg 每12小时+加巴喷丁0.3g 每天一次，疼痛控制可，无爆发性疼痛。2018-05-18，NRS评分：1分，盐酸羟考酮缓释片30mg 每12小时+加巴喷丁0.3g 每天一次，疼痛控制可，无爆发性疼痛。2018-05-19，NRS评分：1分，盐酸羟考酮缓释片30mg 每12小时+加巴喷丁0.3g 每天一次，疼痛控制可，无爆发性疼痛。, 使用盐酸羟考酮止痛期间，辅助麻仁丸、开塞露通便。

四、总结与讨论

1、病例小结：患者系食管癌胸椎骨转移，疼痛主要由胸椎骨转移病灶导致的神经病理性疼痛。该患者采用数字评分量表（NRS）评分，根据WHO三阶梯止痛治疗原则，在服用双氯芬酸钠缓释片无效的情况下使用盐酸羟考酮缓释片为背景药物进行滴定，患者重度癌痛，疼痛评分7分，并根据患者疼痛评分调整剂量，临时爆发痛用吗啡注射液止痛，并辅助加巴喷丁止痛，同时进行胸椎转移病灶放疗和抑制破骨细胞治疗。治疗期间辅助通便止吐等治疗，提高患者生活质量，达到无痛生活。

2、癌痛药物治疗方面讨论：该患者入院后采用数字评分量表（NRS）评分，对疼痛进行初始评估，根据患者的评分，参照NCCN成人癌痛指南，WHO三阶梯止痛治疗原则，从非甾体类镇痛药进入到强阿片类药物，并根据每天疼痛评分进行动态监测，同时进行放射治疗，抑制破骨细胞治疗，给予止吐、通便等改善阿片类药物不良反应的处理，从而提高了患者的治疗效果和依从性。