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唐光健教授：急性肠梗阻影像诊断，我的一点体会（上） |健谈影像

2022-08-08作者：论坛报小塔资讯

原创急腹症

急腹症是急诊最为常见的疾病之一。掌握急腹症的影像诊治思路，对提高急腹症的诊治水平大有助益。《中国医学论坛报》壹生消化·肝病频道特别邀请北京大学第一医院唐光健教授为大家精心准备了“健谈影像-急腹症CT读片思路解析”系列文章，力求用精练的语言将30多年临床一线总结出的“纯干货”奉献给大家，希望能对医生的影像学习和临床诊断有所帮助。

接下来将分两期为大家带来唐光健教授关于急性肠梗阻影像诊断的体会，敬请关注~

注：本系列文章主要是体会，并非论著，虽然有一些文献报道，但数据极少，希望读者朋友们了解！

唐光健教授

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北京大学第一医院影像科

急性肠梗阻虽然只占急诊室急腹症患者的2%，但却占了急诊手术的15%-20%。多数患者有急性腹痛、腹胀、恶性呕吐、停止排便排气的症状，因而患者来到影像科检查时，临床多已怀疑肠梗阻。权衡应采取保守还是手术治疗是外科医生面临的实际挑战，而影像检查能很好地帮助临床确定治疗方案。

腹部X线平片是传统的影像检查方法，检查容易、快捷、花费低是其优点。充气的小肠肠袢平均直径>36mm，超过结肠直径50%以上，超过非扩张小肠直径2.5倍等征象提示小肠梗阻，但敏感度低，诊断率仅为50%-60%，20%-30%不能肯定诊断，10%-20%无异常发现。

由于肠梗阻引起的肠内积气，对超声成像干扰常严重，临床很少选择超声检查。

腹部CT对小肠梗阻的检出与梗阻原因诊断的敏感性高达94%-100%，正确性90%-95%，因此，怀疑肠梗阻的急腹症患者急诊医生往往首选腹部CT检查，尤其是重症患者，效果/花费比（effect/cost ratio）最高，而且可除外其他原因引起的急腹症。除非有明确的禁忌证，对比剂增强是必要的。

打开怀疑肠梗阻急腹症患者的CT影像后，我们要回答5个问题：

是否有肠梗阻？
梗阻部位在哪里？
单纯还是闭袢性梗阻？
梗阻的严重程度？
导致梗阻原因是什么？

确定肠梗阻并明确梗阻部位

急性肠梗阻患者CT影像最明显的异常是肠袢的扩张。首先要找到扩张肠袢的梗阻端，也就是肠管扩张-塌陷的移行部，增强门静脉期薄层回顾性重建影像显示腹部解剖细节好，是查找梗阻端最理想的序列。

在监视器上浏览影像，追踪扩张的肠袢，注意追踪方向，一般向梗阻上游追踪，肠袢扩张程度最终减轻，肠腔内的气体逐渐增多；
向梗阻方向追踪，肠袢扩张保持较重，肠腔内的气体相对较少，发现向梗阻上游追踪后立即改变方向，以尽快发现梗阻端；
扩张小肠腔内的内容物可产生类似结肠内容物的蜂窝样小气泡，与肠内容物滞留时间长，肠内容物酵解相关，称小肠粪便征，近梗阻端这种气泡较多，提示临近梗阻端，但出现率不高，文献报告仅7%-8%。

找到梗阻端后，测量梗阻相对体表标志的部位并观察梗阻的形态，如未发现梗阻端，可能为动力性梗阻（不在本文讨论）。

测量部位应采用体表标志，可以脐为参考，如“梗阻位于脐下约 6 cm 水平，左旁正中前腹壁下”，不要用脊柱为参考，如“腰3椎体水平”，因为手术时外科医生是看不到脊柱的，虽然在CT上可清楚显示脊椎。可大致按正常小肠分组确定梗阻位于小肠哪一节段，在CT影像上，扩张的空肠肠壁内缘皱襞较明显，回肠肠壁内缘更光滑（图1）。

图1.jpg

图1 小肠梗阻

增强门静脉期下腹部CT扫描，示扩张的空肠（J，可见黏膜皱襞）与回肠（E，肠壁内缘光滑，皱襞不明显）

单纯还是闭袢性梗阻？

由于闭袢性肠梗阻多伴有缺血绞窄，是急诊手术的指征，找到梗阻端后，首先要判断是单纯梗阻还是闭袢性梗阻。

小肠闭袢由疝或扭转形成，疝多见，包括腹壁疝与腹内疝。

腹壁疝

最常见腹壁疝为腹股沟疝，其次为直疝、股疝、切口疝、脐疝等，多数体表可触及，发生嵌顿缺血时，局部可有触痛，影像诊断多无困难（图2）。

腹内疝

腹内疝时小肠肠袢通过先天性或获得性孔洞或裂隙疝到另一侧，形成闭袢，疝口处的肠管受压缩变窄，造成闭袢与上游小肠的梗阻性扩张，梗阻程度与孔洞或裂隙的大小相关。小肠肠袢通过疝口形成闭袢时，相应小肠系膜也进入对侧，在CT影像系膜血管呈扇形，聚拢侧指向疝口，疝口系膜血管受压，静脉回流障碍，闭袢肠壁缺血，水肿增厚，系膜水肿。先天性内疝多发生于特定部位，如发生于小肠系膜根下的左、右十二指肠疝、回盲部疝、乙状结肠系膜疝等；但大多数小肠内疝为获得性，疝口多为粘连带形成的孔隙，可位于腹腔任何部位，但多见于后腹壁与盆腔系膜。

根据文献，提示小肠闭袢性梗阻的CT征象包括双鸟喙征-显示闭袢两端的狭窄，与闭环征-显示环形或U形闭袢（图3c，图3d），但由于闭袢的两狭窄端与闭袢的肠袢常不位于同一轴位影像上，特别是闭袢较长时常不规则，影像难于显示。我们发现“狭窄后扩张”是一个检出较快，易于辨认，特异性高的征象，即局限性狭窄的两侧肠管均扩张，呈“砂钟”状，是闭袢肠管两端狭窄中上游的狭窄，是闭袢的特有征象（图3a，图3c）。找到闭袢，应立即观察闭袢肠壁与相邻肠壁间强化差异，相对强化越低，提示闭袢缺血越严重（图3），同时可看到略呈扇形分布的闭袢系膜血管模糊，系膜密度增高。应及时与急诊医生沟通，确定治疗方案。

图2 左侧腹股沟疝

患者男性，65岁，左腹股沟包块伴腹胀1天。a.（左图）增强门静脉期CT耻骨联合水平轴位影像，示左侧腹股沟皮下疝出的小肠肠袢，腔内可见小气泡（箭号）b.（右图）增强门静脉期薄层重建影像沿疝出的肠袢斜轴位MPR，显示腹股沟疝全貌，疝出的小肠肠袢（箭头），强化略低，下游小肠空虚塌陷（箭号）

图3. 闭袢性小肠梗阻-小肠系膜内疝

女，47岁，进食后腹痛腹胀伴恶心呕吐半天。a. 增强门静脉期髂内外动脉分叉水平轴位CT影像，示小肠狭窄后扩张（箭号），呈中间细两端粗的砂钟状。b. 沿闭袢近侧（上游）狭窄的曲面MPR，示狭窄两侧扩张的小肠，可见狭窄近侧肠腔内容物内蜂窝样气体-粪便征。c.沿闭袢上游小肠与d.闭袢下游小肠的曲面MPR，示环形小肠肠袢（闭袢，c，箭号），肠壁强化低于其他小肠肠壁，提示缺血-绞窄，上游肠袢（输入袢）扩张，肠内容物呈“粪便征”（c，箭头），下游肠袢（输出袢）空虚塌陷（d，箭头）。术中见约30cm回肠折叠经小肠系膜破损进入系膜内。

排除闭袢后，即可诊断为单纯性肠梗阻。