作者：北京大学第三医院 陈亚红

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）全球创议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）2019年修订版于2018年11月7日发布，相较于GOLD 2018，GOLD 2019最重要的改变是在慢阻肺稳定期章节增加了慢阻肺初始药物治疗方案和随访期药物调整策略，并强调了血嗜酸粒细胞作为慢阻肺患者吸入激素获益的生物标志物。本文对新增加内容进行介绍和解读。

第四章：稳定期慢阻肺的管理

【更新要点】

GOLD 2019将慢阻肺药物治疗推荐方案细化为初始药物治疗、管理循环、随访期药物治疗。起始治疗在缺乏高质量证据的情况下，按照ABCD分组进行药物推荐：B组起始治疗依旧为单支气管扩张剂，D组推荐参考患者的CAT评分和血EOS计数选择起始用药。随访治疗不再依据ABCD分组推荐用药，而是将患者分为症状和急性加重两类进行治疗调整，对于急性加重发生频率较高的患者可同时考虑其血EOS计数，推荐相应含ICS的治疗方案。药物治疗的起始治疗原则和随访管理均已修订，使用了新的图表以提高清晰度，并结合了最新的知识，更新并纳入RCT研究的最新证据。这一章也是GOLD 2019变化最大的章节。

4.1　初始药物治疗　

GOLD 2019根据ABCD分组评估方案对症状和急性加重风险的个体化评估制定了慢阻肺初始药物治疗模型。但在新诊断的慢阻肺患者中缺乏支持初始药物治疗策略的高质量证据（图1）。

所有患者均可以用短效支气管扩张剂作为急救药物按需使用。

A组（症状少，低风险患者）：给予短效或长效支气管扩张剂，如果有效则维持治疗。

B组（症状多，低风险患者）：推荐应用长效支气管扩张剂，优于按需使用的短效支气管扩张剂，LAMA或LABA在改善患者症状方面并无证据显示哪种更优，要依据患者症状的改善程度给予个体化治疗。当患者出现严重呼吸困难时，起始治疗可以考虑应用双支气管扩张剂。B组患者常存在多种合并症，影响患者的症状和预后，因此需要关注其合并症的治疗。

C组（症状少，高风险患者）：起始治疗可以是一种长效支气管扩张剂，在预防急性加重方面，LAMA优于LABA，因此推荐应用LAMA。

D组（症状多，高风险患者）：起始治疗推荐应用LAMA改善呼吸困难，降低急性加重。对于症状明显增加的患者（CAT评分≥20分），特别是明显的呼吸困难和（或）活动受限，LAMA＋LABA双支气管扩张剂联合治疗在改善症状方面优于LAMA单药治疗，可以依据症状的严重程度选择双支气管扩张剂。对于急性加重高风险（既往1年≥2次中度急性加重或1次重度急性加重）、血EOS计数≥300/μl、ACO者，考虑含ICS＋LABA的治疗方案。由于ICS可能引起肺炎等不良反应，起始应用含有ICS的治疗时，需在权衡利弊后针对特定患者给予个体化治疗。

4.2　管理循环　

GOLD 2019借鉴全球哮喘防治创议中哮喘管理的理念，提出制订慢阻肺起始治疗方案后，应重新评估患者的治疗目标，并在回顾患者对起始治疗的反应后，调整药物治疗。主要依据患者的症状和急性加重风险、吸入技术及依从性、非药物治疗（包括肺康复和自我管理）、患者的治疗反应包括是否存在不良反应等的评价来调整用药方案，如换用其他吸入装置、更换不同的化学成分药物、采取升/降阶梯治疗策略（图2）。

4.3　随访期药物治疗　

GOLD 2019提供了一种基于症状（呼吸困难/活动受限）和急性加重管理的随访治疗方案，此方案不依赖于患者初诊治疗的ABCD组别（图3）。如需改善呼吸困难，则参照图3左侧的治疗药物进行调整；如需预防急性加重，则参照图3右侧的流程；如果治疗目标不仅仅是改善呼吸困难，同时也希望减少急性加重，则参照图3右侧急性加重流程调整治疗药物。这些建议纳入了临床试验的最新证据以及外周血EOS计数作为生物标志物的使用，明确指出了含有ICS的联合治疗方案对预防慢阻肺急性加重的临床获益。

呼吸困难：

① 如果使用单支气管扩张剂治疗后仍然有持续呼吸困难或运动受限症状，推荐应用双支气管扩张剂。如果加用双支气管扩张剂仍不能改善症状，则降级为单药治疗，需要考虑更换吸入装置或药物成分。

② 在ICS＋LABA治疗基础上仍有持续呼吸困难或运动受限症状，推荐升级至三联治疗。在下列情况下可以考虑由ICS＋LABA转为LABA＋LAMA：ICS用于无急性加重病史患者的症状治疗，或ICS治疗效果不佳，出现ICS不良反应需要停药。

③ 在任何情况下，均应鉴别由于其他原因（非慢阻肺）所致的呼吸困难，并给予恰当治疗，吸入技术和依从性是导致疗效不佳的可能原因。

急性加重：

① 使用长效单支气管扩张剂后出现持续急性加重的患者，推荐升级至双支气管扩张剂或ICS＋LABA治疗。ICS＋LABA推荐用于既往诊断或疑似哮喘患者。血EOS计数可用于识别可能从ICS治疗中获益的患者。对于近1年发生1次急性加重的患者，血EOS计数≥300/μl可识别更易从ICS＋LABA治疗中获益的患者。对于近1年发生≥2次中度急性加重或≥1次重度急性加重住院的患者，血EOS计数≥100/μl，因为ICS在频繁或重度急性加重的患者中疗效更为明确。

② 接受双支气管扩张剂治疗后发生急性加重的患者，根据血EOS计数推荐下列两种方案：

a．升级至三联疗法。血EOS计数≥100/μl的患者添加ICS可能获益，血EOS计数越高，疗效越好。

b．若血EOS计数＜100/μl，添加罗氟司特或阿奇霉素。

③ 应用ICS＋LABA治疗后出现急性加重的患者，推荐升级至三联疗法。当ICS治疗效果不佳，出现ICS不良反应时考虑停用ICS并转为LABA＋LAMA。

④ 使用三联疗法治疗后出现急性加重的患者，可以考虑下列方案：

a．添加罗氟司特：针对FEV1%预计值＜50%和有慢性支气管炎的患者，尤其是近1年至少有1次急性加重住院的患者；

b．加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素用于现在非吸烟者可以减少其急性加重，但在治疗决策中需要考虑细菌耐药的产生；

c．降级治疗，停用ICS：当出现激素相关不良反应（如肺炎）或疗效不佳时，考虑停用ICS。血EOS计数≥300/μl的患者在撤除ICS后出现急性加重风险增加，因此需要严密监测以防急性加重复发。

GOLD 2019在随访治疗中提出了慢阻肺升/降级治疗策略，特别指出降级治疗应在密切的医疗监督下进行，治疗升级尚未得到系统检验，而降级试验的当前证据有限，仅包括ICS。WISDOM研究事后分析发现，对于急性加重≥2次且血EOS计数≥300/μl的患者，撤除ICS后急性加重风险显著增加。SUNSET研究纳入1053例非频繁急性加重（既往1年发生≤1次中重度急性加重）且入组前已接受至少6个月的三联治疗的慢阻肺患者，将其按照1∶1随机分为茚达特罗/格隆溴铵（撤除ICS）或噻托溴铵＋沙美特罗/氟替卡松，主要目的是证明撤除ICS治疗26周FEV1谷值自基线变化不劣于噻托溴铵＋沙美特罗/氟替卡松。研究未能达到其非劣效的主要终点，撤除ICS后FEV1在第26周时平均下降了26 ml（95%CI：-53～1 ml，超过非劣效研究设定的-50 ml界限）。亚组分析显示，血EOS计数≥300/μl的患者，撤除ICS后急性加重风险增加。这进一步验证了即使是非频繁急性加重的慢阻肺患者，对于特定人群撤除ICS治疗也可能导致肺功能下降或急性加重风险增加。

4.4　非药物治疗——中国特色慢阻肺康复方法

（1）肺导引方案对改善慢阻肺患者的活动耐力、患者报告结局及满意度方面的作用。肺导引（由中国古代导引技术演变而来）是一种康复技术，结合了特殊设计的手臂和身体动作以及控制呼吸练习，改善慢性呼吸系统疾病患者的生理和心理状态。来自中国的研究纳入了464例慢阻肺患者，被随机分配入肺导引组（参加为期3个月、每周10次监督的基于肺导引的肺康复计划）或仅继续接受常规治疗的对照组。经过3个月的干预，肺导引组患者的活动耐受水平和满意度均高于对照组。

（2）改良太极拳对慢阻肺患者的肺功能、运动能力、呼吸困难症状及健康状况的影响。24式太极拳是一种在中国老年人群中流行的传统运动，但其中有一些超出慢阻肺患者能力范围的复杂动作。中国学者开发了一种新的简单的6式太极拳，结合了慢阻肺特点、专家智慧及患者需求。慢阻肺患者可于约3小时内掌握，参与者对太极拳训练的依从性为86.0%，可有效改善患者的肺功能、运动能力及健康状况，预防慢阻肺患者呼吸困难症状加重，建议将其作为慢阻肺患者的运动疗法。

（未完待续）