【推荐意见】

4‑1 建议将产前凝血酶原活动度（prothrombin activity，PTA）<40%或国际标准化比值（international normalized ratio，INR）>1.5、TBil>171 μmol/L、血小板计数≤50×10⁹/L、血清肌酐≥1.5 mg/dl（132.6 μmol/L）、血乳酸≥5 mmol/L和病程超过1周的患者作为重症妊娠期急性脂肪肝进行管理（1C）。

【证据概述】

2016年一篇回顾性病例对照研究（n=36）显示，PTA<40%的妊娠期急性脂肪肝孕妇发生低蛋白血症、凝血功能障碍、急性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血、多器官功能障碍综合征等并发症高于40%<PTA<75%的孕妇。2019年的一篇回顾性病例对照研究（n=63）显示，INR>1.5的妊娠期急性脂肪肝孕妇合并低蛋白血症、急性肾功能损伤的概率明显高于INR≤1.5的孕妇。2020年一篇描述性研究（n=18）显示，妊娠期急性脂肪肝患者中，PT延长为母体发生并发症的危险因素。PT延长也是孕产妇死亡的独立危险因素。2021年的研究显示，超过1/3的妊娠期急性脂肪肝妇女血浆纤维蛋白原水平<150 mg/dl，且25%的孕妇水平<100 mg/dl。2022年一篇回顾性研究指出（n=34），妊娠期急性脂肪肝孕妇出血的主要原因是凝血功能障碍，术中、术后出血风险增高。2023年一篇回顾性研究显示（n=64），PT>14 s（OR=1.215，95%CI：1.076~1.371）和INR>1.5（OR=0.719，95%CI：0.624~0.829）是影响妊娠期急性脂肪肝患者预后的危险因素。

2015年一篇回顾性研究（n=23）显示，TBil>171 μmol/L的妊娠期急性脂肪肝孕妇肾功能不全、肺部感染及低蛋白血症的发生率高于TBil≤171 μmol/L者。2016年一篇回顾性研究（n=93）显示，TBil增加（OR=2.515，95%CI：1.127~6.608）、INR增加（OR=2.359，95%CI：1.117~4.982）、血清肌酐增加（OR=1.618，95%CI：1.021~2.567）及血小板计数减少（OR=1.367，95%CI：1.066~1.754）是妊娠期急性脂肪肝孕妇死亡的独立危险因素。2018年一篇回顾性队列研究（n=133）显示，TBil（OR=1.009，95%CI：1.003~1.014）和血清肌酐水平（OR=1.010，95%CI：1.003~1.017）升高是妊娠期急性脂肪肝孕妇死亡的独立危险因素。2020年一篇病例对照研究（n=55）显示，TBil升高及PTA降低与妊娠期急性脂肪肝孕妇的不良妊娠结局相关。2024年一篇回顾性研究显示（n=78），TBil、肌酐、血小板、INR为预测妊娠期急性脂肪肝患者产后72 h死亡的重要预测指标。

2019年一项跨国队列研究（n=816）显示，入院时血乳酸≥5 mmol/L和12 h乳酸清除率≤30%分别被确定为1年死亡率的重要预测因子。1994年智利的一篇回顾性队列研究（n=11）显示，如果妊娠期急性脂肪肝孕妇从出现症状到终止妊娠间隔时间少于1周，则其存活率可达100%；而发病2周以上死亡率达30%。

综合上述研究指标，将预后较差的妊娠期急性脂肪肝归类为重型妊娠期急性脂肪肝，可通过检验指标和病程进行分类，需由基层尽快转诊至上级医疗卫生机构。

【推荐说明】

妊娠期急性脂肪肝作为一种产科危急重症，对全身多个系统存在严重的损害，多指标的联合观察是有效评估妊娠期急性脂肪肝孕妇预后的重要手段。TBil升高、凝血功能严重异常、血清肌酐升高、血小板计数降低及发病时长与妊娠期急性脂肪肝孕妇的预后密切相关。血乳酸的升高是严重肝衰竭孕妇死亡率的重要预测因子。结合基层检查检验能力及常用项目，推荐TBil、PTA或INR、血小板计数、血乳酸、血清肌酐水平及病程长短作为风险评估的指标，并对指标严重异常的孕妇作为高危患者进行管理。有条件的基层医疗卫生机构可同时评估纤维蛋白原水平协助进行程度分类，作为术前风险评估的指标。