200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
患者一般情况
就诊日期： 2019-03-28
性别： 男
年龄： 39
主诉/现病史：
合并症：
检查与评估
BP 123/90
骨科专科检查：
患者平车入科，神志清，精神差，腹部正中可见1处，右下腹可见2处腹腔引流管，引流通畅，为血性液，腹部正中刀口敷料清洁干燥，未见明显渗出痕迹。右膝部及右踝部可见VSD负压吸引装置。患者头部、胸部、腹部、右上肢、右下肢持续疼痛。胸廓挤压征（+），双肺呼吸音减低，左肺为著，左上、中肺可及少量散在湿啰音，腹部疼痛拒查，骨盆挤压、分离实验（-），右上肢肿胀明显，可见多发皮肤青紫，皮肤感觉搅对侧减退，右肩关节、右肘关节活动显著受限，右腕关节未见明显异常，左腕部疼痛，活动可，无明显受限。双侧桡动脉、尺动脉搏动存在，右下肢皮肤感觉较对侧减退，右膝关节、右踝关节活动受限，双足背伸、跖屈存在，双侧足背动脉，胫后动脉搏动存在，双侧巴宾斯基征阴性。余肢体检查暂未见明显异常。
影像学检查：
名称： 左肩关节正位、左肘关节正侧位、左腕正侧位、左踝正侧位
检查日期： 2019-03-29 04:50
图像结果：
结果描述：
左肱骨近端四部分骨折伴肱骨头后脱位，左肘鹰嘴粉碎性骨折，左外踝加跟骨粉碎性骨折
名称： 左膝关节、左踝关节、左肘关节三维ct加重建
检查日期： 2019-04-02 09:00
图像结果：
结果描述：
左肘鹰嘴粉碎性骨折，左外踝加跟骨粉碎性骨折，左股骨外侧髁骨折，左肱骨近端四部分骨折伴肱骨头后脱位
实验室检查：
疼痛评估——一般评估：
术前静息状态下VAS评分4分，翻身或搬运时VAS评分7分。术后静息状态下VAS评分3分，肩、肘、膝关节功能锻炼时VAS评分9分
疼痛评估——生活质量评估：
疼痛评估——既往治疗情况：
入院前应用路盖克等药物治疗，效果不佳
诊断
1.右侧肢体多发损伤（右肱骨近端粉碎性骨折、右尺骨近端粉碎性骨折、右髌骨骨折、右膝部及右足部开放性损伤）
2.颅脑损伤（颅骨多发骨折、右颞叶脑挫伤、头皮软组织挫伤）
3.腹部多发闭合性损伤（小肠系膜撕裂、空肠系膜血管断裂、部分空肠缺血坏死、乙状结肠肠系膜撕裂、乙状结肠浆肌层破裂、直肠浆肌层破裂、升结肠浆肌层破裂，广泛腹膜后血肿）
4.胸部外伤（双侧多发肋骨骨折、创伤性湿肺、双侧胸腔积液）
5.神经损伤？
6.失血性休克
7.全身多发软组织挫伤
8.剖腹探查术后
9.部分空肠切除吻合术后
10.多发肠破裂修补术后
11.右下肢清创缝合术后
疼痛管理方案
是否需要住院：是
药物疼痛管理方案：
多模式联合阵痛：术前应用丁丙诺啡治疗持续性疼痛，帕瑞昔布治疗急性期疼痛。术后前三天应用帕瑞昔布治疗急性期疼痛，效果不佳时候加用地佐辛。康复锻炼时改用奇曼丁口服和丁丙诺啡贴外用治疗慢性疼痛
其他疼痛管理方案：
疗效评估
改善情况：
疼痛明显改善，VAS评分降到2分，夜间休息好，能持续进行功能锻炼，改善患者生活治疗，提高患者治疗满意度
病例小结
高能量损伤往往导致严重的多发伤或者复合伤。患者病情较重，疼痛剧烈难以忍受。这种患者需要多模式联合镇痛，急性疼痛需要阿片类或非甾体类药物静注或肌注，而慢性疼痛的治疗需要丁丙诺啡透皮贴这种剂型，既能长期安全的给药，又减少了不良反应的发生。多年的临床经验表明丁丙诺啡透皮贴治疗慢性疼痛疗效显著，能使患者更早、更好的进行术后康复锻炼，改善患者生活质量，提高患者满意度。
专家点评
评审人信息：
孟涛 滨州医学院附属医院
是否是优秀病例 是
点评内容：
病史资料完整，查体详备，对疼痛评估准确。用药规范，效果明显。
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017