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作者：复旦大学附属华山医院 黄清昱
重点凝练
高血压是冠心病的主要危险因素之一，两者共存显著增加心血管疾病发生风险。对这类患者进行全面评估，合理选择降压策略十分重要。
根据《中国心血管健康与疾病报告2023》的报告数据，我国心血管疾病现患病人数超过3.3亿，其中高血压2.45亿，冠心病1100万。高血压是冠心病的主要危险因素。中国人群的研究中发现，稳定性冠心病患者高血压的患病率达60%以上；我国住院冠心病患者中约71.8%合并高血压，门诊就诊高血压患者约30%合并有冠心病。
血压参与冠心病发生发展的主要病理生理机制包括遗传因素、血流动力学因素、神经体液机制以及氧化应激等。高血压在冠心病的发生、发展及预后中起着非常重要的作用，当两种疾病共存时，患者发生因心血管死亡的风险显著增加。因此，积极、有效控制高血压可有效改善冠心病患者的临床预后。
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风险评估
对于高血压合并冠心病患者，首先要对其进行风险评估，其中包括血压评估和心血管风险评估。
血压评估
系统的血压水平评估应包括诊室血压、家庭自测血压及动态血压监测，以避免单一测量方式导致的结果偏倚。通过血压评估不仅能够明确血压升高的程度，同时也可以避免因低血压而导致的器官损伤。
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诊室血压
依然是目前诊断高血压、高血压分级以及观察降压疗效的标准和主要依据。
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家庭自测血压
是诊室血压的补充，有助于调整降压治疗方案，提高患者依从性。
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动态血压
可用来评估日常生活状态下全天的血压水平，更能准确反映真实的血压水平，还可以帮助识别白大衣高血压和隐匿性高血压。
研究证实，与诊室血压相比，动态血压对心血管事件及心血管死亡有更高的预测价值。
心血管风险评估
高血压合并冠心病的心血管风险评估包括以下两个方面：
（1）不同临床类型冠心病的风险评估。
（2）合并不同临床疾病的风险评估。
对于不同类型的冠心病，其风险程度的差异影响血压治疗的靶目标水平和药物选择。因此，在制定患者的降压治疗方案时，需要考虑冠心病的不同临床分型。针对ACS患者的GRACE研究发现，合并有高血压的冠心病患者死亡风险是血压正常者的1.2倍。ACTION研究也发现与正常血压者相比，高血压合并稳定性冠心病患者的不良心血管事件发生率更高。另外，高血压合并冠心病患者又常并发多种临床疾病，多病共存患者预后更差。临床最常见的伴发疾病有糖尿病、慢性肾脏疾、脑卒中和周围血管病。因此，不同临床疾病对于冠心病的风险权重不同，临床获益的目标血压亦有差异，因而高血压合并冠心病患者应依据并存疾病进行心血管风险评估。
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血压管理措施
对于高血压合并冠心病患者，应合理设定其降压目标，降低心、脑、肾及血管事件和死亡风险是降压的主要目的。临床实践中应根据患者血压水平及总体心血管事件风险决定降压时机和目标血压水平，同时予以生活方式干预和冠心病及并存临床疾病的药物治疗。
结合最新国内外指南及中国人群的临床实践，当前建议高血压合并冠心病患者血压＞140/90 mmHg即开始启动药物降压治疗；除老年衰弱患者外，如果能耐受血压可降至＜130/80 mmHg，不推荐DBP低于60 mmHg。
此外，降压过程中还应遵从个体化原则，综合考虑冠心病的不同临床亚型和伴发疾病以及年龄、再血管化策略等多种因素。
对于高血压合并冠心病患者的血压管理措施主要有非药物治疗和药物治疗。
非药物治疗
非药物治疗主要指全方位的生活方式干预，主要包括饮食干预、运动干预、心理干预和戒烟干预等。高血压合并冠心病的患者应合理平衡膳食，限制钠盐摄入，戒烟戒酒，控制体重；在专科医生的指导下制定合理的运动方案；对于存在精神紧张，且伴有焦虑情绪的患者，应进行心理疏导，增强患者的心理健康意识，使患者学会合理调控情绪。
降压药物选择
在降压药物选择方面，目前临床常用的一线降压药物均可用于冠心病合并高血压患者的治疗，但针对不同的患者应进行个体化选择，以使其获益最大化。
ACEI类降压药物
ACEI类降压药物特别适用于高血压伴稳定型心绞痛、心肌梗死后心功能不全的患者；其常见的不良反应为干咳，长期应用亦有血钾升高的风险；双侧肾动脉狭窄、高钾血症的患者禁用。
ARB类降压药物
ARB类降压药物适用于高血压伴冠心病、心力衰竭及不能耐受ACEI药物的患者；双侧肾动脉狭窄、高钾血症的患者禁用。
β受体阻滞剂
β受体阻滞剂适用于年轻患者或者合并有既往心肌梗死、心力衰竭、心绞痛或快速型心律失常的患者；常见的不良反应包括疲劳、肢端发冷、胃肠道症状、心动过缓及不适当停药引起的反跳性血压升高等；严重心动过缓、高度房室传导阻滞、哮喘患者禁用。
CCB类降压药
CCB类降压药物适用于高血压CCB伴稳定型心绞痛的患者；其常见的不良反应包括踝部水肿、面色潮红、齿龈增生等；由于非二氢吡啶类CCB会抑制心脏传导功能，可产生房室传导阻滞，因此使用过程中需注意定期复查心电图，同时禁用于合并有心力衰竭的患者。
利尿剂
利尿剂适用于同时合并冠心病伴心力衰竭的高血压患者；然而大剂量使用噻嗪类利尿剂存在糖脂代谢和电解质异常，应慎用于合并痛风、严重肾功能不全的患者。
醛固酮受体拮抗剂
醛固酮受体拮抗剂适用于高血压合并冠心病伴心力衰竭的患者尤其是已接受ACEI、β受体阻滞剂以及利尿剂治疗，但仍存在左心室收缩功能不全的患者；血清肌酐水平升高（男性≥2.5 mg/dl，女性≥2.0 mg/dl；1 mg/dl=88.4 μmol/L）或血钾水平升高≥5.0 mmol/L的患者应避免使用醛固酮受体拮抗剂。醛固酮受体拮抗剂与ACEI/ARB类降压药合用时，也需警惕高钾血症的发生。
冠心病不同亚型的降压策略
对于冠心病不同亚型患者的血压管理应遵循个体化的降压策略。
对于稳定性冠心病患者，推荐的降压目标为＜140/90 mmHg，如果能耐受，可降至＜130/80 mmHg。降压药物应首选β受体阻滞剂或CCB。如合并陈旧性心肌梗死、左室收缩功能障碍者，应首选ACEI和β受体阻滞剂。
对于ACS患者，急性期推荐的降压目标为＜130/80 mmHg，应注意DBP不宜降得过低。降压药物应首选β受体阻滞剂或ACEI/ARB。
对于冠心病合并心力衰竭的患者，推荐的降压目标为＜130/80 mmHg。首先推荐应用ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和沙库巴曲缬沙坦。
另外对于65~79岁的老年人，血压目标值是＜140/90 mmHg，如果能耐受应＜130/80 mmHg。
≥80岁的老年人，血压目标值为＜150/90 mmHg，且DBP不宜降至＜60mmHg。
药物治疗应从单药小剂量开始，根据需要逐渐增加剂量。
互动小问题
ACS和CCS合并高血压患者的降压目标和优选降压药物是什么？
评论区讨论，下期揭晓答案
下期预告：
老年高血压及代谢异常的管理规范
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