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首都医科大学附属北京友谊医院 王永亮
【病史】
患者一般情况：贾某，男性，48岁
主诉：高血压病5年余，血压最高180/110mmhg，规律服用拜新同，间断胸痛2年余，持续加重2小时"入院
现病史： 急性下壁、后壁心肌梗死 冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压病3级极高危
与疾病相关的既往史:高血压病5年余，血压最高180/110mmhg，平时服用拜新同，未监测血压；晨起咳嗽、咳痰史约3年余；否认糖尿病、脑卒中、肾病、胃病、血液病史；否认肝炎、结核病史；否认手术、输血史，2年前外伤后骶尾部骨折，保守治疗。否认药物过敏。
【入院时情况及体格检查】
【生化检查】
体温：36℃
血压：左上肢血压(BP)：142/85mmHg 右上肢血压159/95mmhg
脉搏：83次/分
心率：83次/分
肺部体征：双肺呼吸音清，未及干湿啰音。
心脏体征：心率83次/分，律齐，未闻及杂音。
其他阳性体征：神志清楚，精神差，平卧位，言语流利，肢端皮肤温度湿度正常，颈静脉无怒张，腹软，无压痛，肝脾未及，双下肢无水肿。右上肢桡动脉穿刺部止血器压迫，右桡动脉搏动可触及，局部无渗血。
【影像学检查】
心脏超声
【其他辅助检查】
【诊断分析】
1、高血压病3级极高危：病史提供，考虑此诊断成立。
2、急性下壁、后壁心肌梗死 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能KILLIP I级 依据：患者为中年男性，有，心电图：窦性心律，II III AVF ST段抬高0.1-0.15mv，V1 V2 ST段压低约0.05-0.1mv。入院心电图：窦性心律，II III AVF 抬高的ST段恢复到基线，II呈qR型，III AVF呈QS型，V7-V9 ST段抬高约0.05mv。结合冠脉造影结果右冠脉闭塞，考虑上述诊断成立。
【治疗方案】
治疗计划： 1、完善心梗五项、心肌酶、凝血、生化全项、急诊生化等检查。2、心电血压监护，吸氧。3、给予抗凝、抗血小板、调节血脂稳定动脉粥样斑块、降低心肌耗氧、改善心肌重塑等治疗。4、向家属交代病情危重，随时有生命危险，家属表示理解病情。患者PTCA+支架置入术后第1天，无胸痛、胸闷等不适主诉。心电监护示BP 116/70mmhg，HR 83次/分。5、控制高血压慢性急性疾病进展，以免急性发作。
用药情况：阿司匹林100mg qd，氯吡格雷75mg qd，可定10mg qd，美托洛尔缓释片 47.5mg qd，拜新同30mg qd。
【病情进展】
根据心电图、冠脉造影结果，考虑急性下壁、后壁心肌梗死 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能KILLIP I级诊断成立，已行介入治疗，开通梗死相关血管，术后无不适，继续给予冠心病二级预防治疗，完善心脏彩超明确心脏结构与功能改变，密观病情。
【调整治疗方案】
用药情况：阿司匹林100mg qd，氯吡格雷75mg qd，可定10mg qd，美托洛尔缓释片 95mg qd，拜新同30mg qd。
【治疗后一般情况及辅助检查】
造影：
【后续治疗方案】
用药情况：阿司匹林100mg qd，氯吡格雷75mg qd，可定10mg qd，美托洛尔缓释片 95mg qd，拜新同30mg qd。
【诊断及治疗方案解析】
急性心肌梗死→急诊PCI开通罪犯血管
抗凝+冠心病二级预防
强化抗血小板、强化降脂
病例特点→中年男性，高交感活性，高血栓风险
强化抗血小板预防血栓事件
强效β抑制交感活性预防心律失常
强化他汀调脂稳定斑块
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