有创通气撤离是严重呼吸衰竭患者恢复过程中的关键环节，WEAN SAFE研究对50个国家的重症监护病房（ICU）有创机械通气患者进行了研究，4523例患者进行了至少1次脱机试验，撤机成功率仅为84.4%。撤机过程包括呼吸机撤离和人工气道拔除，影响撤机成功率的原因众多，撤机前需要仔细评估导致呼吸衰竭的原因是否得到改善或控制、确定患者是否恢复自主呼吸的能力、气道是否通畅等。因此，较多指南推荐在有创通气撤离前进行系统性评估，包括自主呼吸试验、气囊漏气实验、早期康复、镇静药物撤离、无创通气序贯治疗、糖皮质激素使用等。本文将对撤机评估过程中生理学评估进展进行介绍。

自主呼吸试验（SBT）是在撤离有创通气前用于评估患者脱离机械支持能力的方法，美国呼吸治疗学会（ARCC）在2024年发布了SBT在成人机械通气撤离的操作指南。主要内容包括4项：①浅快呼吸指数不建议用于决定SBT前的准备情况；②建议SBT可以在有或没有低水平压力支持（pressure support ventilation，PSV）（≤8cmH₂O）条件下进行；③建议采用标准化的评估方法，条件允许的情况下可在每天中午之前完成SBT；④不建议在SBT过程中增加FiO₂。

浅快呼吸指数（RSBI）是用来预测撤离有创通气成功可能性的方法之一，是筛选有创通气患者可进行SBT最常用的指标。近期发表的一项系统性综述和meta分析提出RSBI作为一项独立的测试方法，在预测拔管成功方面具有中等的敏感性和较差的特异性，未来仍需更多研究评估其作为一种允许性标准筛选可进行SBT患者的能力。

低水平PSV和T管是两种SBT主要的实施方式。Carles团队的研究发现PSV法较T管法具有较高的拔管成功率。一项生理学研究观察到在SBT结束前，T管较PSV法具有更为显著的肺泡塌陷；使用PSV法进行SBT塌陷的肺容积在重新连接呼吸机10min后都得到了恢复，而T管则需要更长时间。因此，可部分解释早期研究的结果。然而，2022年发表的REVA研究，在具有拔管失败高危风险患者进行随机对照研究，对比应用PSV（Ps 8cmH₂O，PEEP 0cmH₂O）与T管两种SBT的28天内无有创通气时间，结果发现两组并无显著差异。另一项关于困难脱机患者的随机对照研究，研究对象为首次应用T管进行SBT失败的患者，将患者随机分配到积极辅助撤机组和标准治疗组，积极辅助撤机组先应用PSV方法（Ps 7cmH₂O，PEEP 5cmH₂O）进行SBT，若SBT成功，则再继续使用T管进行SBT，若T管失败则接受无创通气序贯治疗；标准治疗组应用T管进行SBT，无创通气根据相关指南进行；结果发现积极辅助撤机组并未较标准治疗缩短成功拔管的时间。近期，一项纳入40个研究6716例患者的系统回顾和荟萃分析中表明，与T管相比，接受PSV方法行SBT的患者更有可能成功拔管，也更有可能通过SBT；而PSV-SBT与再插管风险增加无关。因此，两种方法在评估拔管成功率方面仍存在争议，需要进一步研究。

在进行SBT的时机和方法方面，Gonzalo团队进行了随机对照研究对比在低到中危患者采用激进型和保守型筛选和验证试验在缩短气管插管拔管时间方面效果。研究将患者随机分为4组：保守型筛选（PaO₂/FiO₂≥150mmHg，PEEP ≤8cmH₂O）+保守型SBT（Ps 5cmH₂O，PEEP 0cmH₂O）；保守型筛选+激进型SBT（Ps 8cmH₂O，PEEP 5cmH₂O）；激进型筛选（PaO₂/FiO₂≥180mmHg，PEEP 10cmH₂O）+激进型SBT；激进型筛选+保守型SBT。结果发现激进型筛选+保守型SBT组具有更短的拔管时间，且未增加再插管率。

综上，SBT的操作方法及撤机时机的评估仍有较多未知领域需要探索。

从完全呼吸支持到自主呼吸是一个复杂的过程，可能对多个脏器产生影响，例如肺不张、呼吸机相关膈肌功能障碍、撤机相关肺水肿等。因此，在SBT过程中进行其他脏器功能评估在评价撤机失败风险具有重要意义。一项在SBT过程中联合心脏超声、肺部超声和膈肌超声预测撤机失败的研究提出，前-侧肺部超声评分＞7，以及膈肌收缩分数＜31%与撤机失败密切相关。电阻抗成像（EIT）SBT过程中进行监测也可提供信息，Jantine团队对23例患者进行了研究，结果发现呼气末肺阻抗（EELI）在使用T管进行SBT的开始时出现明显下降，在恢复机械通气后仍未恢复到基线水平；在SBT失败的患者观察到全局不均一指数（GI）显著增加。认为在脱机的过程中，EIT可以洞察单个患者的生理趋势，仍需要进一步研究。

气囊漏气试验（CLT）是在气管插管拔除之前用于评估上气道通畅性的方法，但其高特异性和低敏感性的特点使得CLT长久以来在临床应用存在争议。一项系统性综述和meta分析指出CLT阳性结果提示临床医生需要考虑在拔管前进行干预；然而，CLT低敏感性的特点意味着阴性结果也需要在拔管后进行密切监测。Richard等对外科创伤和神经创伤患者进行了研究，结果发现漏气量≥110ml的患者仍有6%患者发生拔管后喘鸣（PES）。为了提高CLT的敏感性，北京朝阳医院RICU团队通过对比不同方法进行CLT，结果发现患者处于半卧位清醒状态，呼吸机设置为V-A/C模式，方波、低流速；且漏气量≤116ml，或漏气比≤32%为阳性界值的方法更能准确筛选出发生PES的患者；证实其安全性和可靠性仍需多中心随机研究进一步验证。无独有偶，Kimberley等的一项随机对照研究初步结果也证实在ICU内进行CLT的随机对照研究是可行的，且具有重大意义。CLT的临床意义和操作方法仍存在较大的争议，如何规范临床应用，指导临床实践，仍需更高质量的研究以支持。

咳嗽能力是有创通气撤离前重要的评估部分，常使用的评估方法为咳嗽峰流速测定。Hafid等通过声速仪在SBT结束前检测咳嗽声音以评估咳嗽能力，结果发现该方法可能有助于筛选拔管失败高风险的患者。COBRE-US研究是一项多中心观察性研究，评估联合SBT、客观咳嗽试验和膈肌超声能否预测拔管成功，结果发现客观咳嗽试验和膈肌收缩速度（DCV）可预测SBT成功，同时该研究利用SBT、咳嗽和DCV获得的方程在预测拔管成功方面具有出色的辨别能力；但该研究的二次数据分析却发现客观咳嗽试验独立预测撤机成功或失败的能力有限。由此可见，咳嗽能力评估在撤离有创通气和拔除气管插管前是非常重要的一步，但仍需要联合其他评估共同提高其预测价值。

有创通气过程中容易发生呼吸肌肉衰弱，因此呼吸肌评估在撤机前越来越受到关注。除膈肌以外，吸气肌肉包括斜角肌、胸锁乳突肌、胸骨外肋间肌和肋间肌；呼气肌肉包括胸骨内肋间肌和腹肌。最大吸气压是评估呼吸肌功能较容易实现的方法，超声的应用更有助于评估肌肉的形态和功能。

已有研究发现膈肌功能障碍与撤机成功密切相关。Martin等学者在通过SBT并拔除气管插管的患者进行研究，发现拔管2h后联合膈肌超声、肋间肌超声检查和呼吸困难量表可有效预测拔管失败。Ewan等提出超声评估腹肌增厚与呼气努力产生的气道压力变化相关，对于通过SBT的有创通气患者，咳嗽期间腹肌收缩减弱是撤机失败的高危因素。

由此可见，呼吸肌的评估需联合形态与功能共同评估撤机失败风险，更应关注吸气肌和呼气肌的联合评估。

口腔闭合压（P0.1）定义为在吸气开始100ms对阻塞的气道产生的气道压力下降，是中枢呼吸驱动可靠的测量工具。法国的一项多中心研究提出较高的P0.1可能提示呼吸困难，且与较高的病死率和机械通气时间延长有关。一项系统性综述和meta分析对12篇前瞻性观察性研究进行了分析，结果提示P0.1是预测撤机成功的有用工具。肋间肌作为辅助呼吸肌的动用往往提示患者存在一定程度的呼吸窘迫，也有学者对联合P0.1与胸骨旁肋间肌收缩预测撤机预后进行研究，结果发现在膈肌厚度正常的患者，P0.1≥3.9cmH₂O与胸骨旁肋间肌收缩分数（≥13.15%）是撤机失败的独立危险因素。

专家简介

唐晓

首都医科大学附属北京朝阳医院

北京市呼吸疾病研究所，呼吸与危重症医学科

医学博士，主任医师，讲师

2018年美国杜克大学医学中心访问学者

社会任职：北京医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组委员，中国非公立医疗机构协会体外生命支持委员会委员，中国老年保健协会老年医学分会青年委员会委员，北京医师协会重症医学青年医师分会理事

主要研究方向：重症肺炎、呼吸衰竭与呼吸支持技术、出凝血管理、重症超声等。发表SCI及核心期刊文章10余篇，实用新型专利4项。

孙兵

首都医科大学附属北京朝阳医院

北京呼吸疾病研究所呼吸与危重症医学科副主任，主任医师；中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症学组委员；中国医师协会体外循环专业委员会委员；中国医师协会呼吸分会呼吸危重症工作委员会 委员；中国心胸血管麻醉学会体外生命支持分会常务委员；中国病理生理学会危重症专业委员会呼吸治疗学组副组长；中国康复医学会呼吸康复专业委员会青年委员会副组长；国家药品监督管理局医疗器械技术审评专家；主要研究方向：呼吸危重症、呼吸治疗和呼吸支持技术。

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本文由中国医学论坛报社呼吸与危重症编委会编委、呼吸危重症领域主编

空军军医大学西京医院宋立强教授组稿