本报邀请华中科技大学同济医学院附属同济医院消化系统肿瘤科邱红教授和河南省肿瘤医院赵玉洲教授采访。

邱红教授指出胃肠间质瘤（GIST）是起源于胃肠道的最常见的间充质肿瘤，最常见于胃和小肠, 但在胃肠道任意位置均可发生，通常由KIT、PDGFRA突变驱动。GIST的发病机制可能与KIT或PDGFRA 突变激活下游MAPK、PI3K-AKT、STAT3等信号通路导致的。

伊马替尼的出现给GIST治疗带来了划时代的意义，SWOG、EORTC等研究结果证实了伊马替尼在GIST一线治疗的地位，但是原发/继发耐药严重影响GIST患者的预后。2006年，Lancet发表了舒尼替尼有效治疗伊马替尼不耐受或治疗失败的GIST病人的结果，使得晚期GIST的治疗有了更多选择。

随着III 期临床试验 GRID 结果的揭示，权威指南一致推荐瑞戈非尼用于其他TKI治疗失败的GIST患者。GRID是一项研究瑞戈非尼用于治疗伊马替尼和舒尼替尼治疗失败的晚期GIST的III期研究，结果显示瑞戈非尼显著降低疾病进展或死亡风险，在不同患者亚组PFS均有获益趋势。另外瑞戈非尼且对继发KIT突变患者的PFS获益较安慰剂更显著，对不同KIT突变敏感性相近。GRID日本亚组分析结果显示：瑞戈非尼降低GIST92%的疾病进展或死亡风险。一项中国台湾地区的研究结果显示：瑞戈非尼在外显子17突变不敏感GIST患者16周的临床获益率为93.3%，且PFS可达22.1月。一项英国真实世界研究也证实了瑞戈非尼疗效和安全性。在安全性方面，结果显示：瑞戈非尼药物相关不良事件的时间进程通常在第1疗程最高，在后续疗程较低。另外，经验显示，有效的不良反应管理和剂量管理有助于延长瑞戈非尼治疗时间。

mCRC的肝转移、肺转移都是发源于原发病灶。“种子”相同，但是临床预后却存在显著差别，可能是“土壤”的原因导致的。KEYNOTE-177研究结果显示出免疫治疗在高度微卫星不稳定（MSI-H）型mCRC患者的一线治疗中疗效，但是如何进一步提高MSI检测的准确性是未来需要跟进的问题。KEYNOTE-811的研究结果值得期待，可能会给mCRC的免疫治疗带来翻天覆地的变化。免疫联合靶向治疗可能是MSI-H型mCRC一线治疗的发展趋势，但是在方案的选择上需要进一步研究。

赵玉洲教授指出，中国CRC患者中43.8%在确诊时即合并转移，其中肺转移占比27.07%。与其他远处转移不同，肺转移病变生长相对较慢、总体预后较好。研究显示：结直肠癌肺转移中KRAS突变较高，对于此类患者抗EGFR治疗、肺转移灶切除术的预后不佳。BRAF突变预后较差，但由于BRAF突变发生率较低，这可能是肺转移CRC患者预后较好的原因之一。

SEER数据库的回顾性分析结果显示：原发灶切除能够为肺转移CRC患者带来生存获益。多项临床研究结果显示：肺转移灶切除后5年生存率24%~82%，中位生存期35~70个月。多数回顾性研究结论仍支持手术治疗优于单纯化疗。多项研究结果也未能证实CRC肺转移切除术后辅助化疗的临床价值。一项多中心前瞻性研究结果显示：CRC肺转移患者接受射频消融治疗3年OS率达84%。多项研究结果也显示出SBRT治疗CRC肺转移的良好疗效。

目前多项前瞻、回顾和真实世界研究结果显示：瑞戈非尼治疗肺转移患者可获得长期缓解，且长期缓解者的生存获益显著更佳；瑞戈非尼治疗可使肺转移灶密度降低、早期肿瘤缩小，促进肺转移病灶空洞化。Yoshino等报告了瑞戈非尼治疗CRC肺转移患者在最初2个月内使肿瘤缩小60%，并在4个月内使肿瘤进一步缩小直到影像学检测不到的病例。

晚期肿瘤基因突变和肿瘤微环境的变化给治疗带来了挑战，因此抗血管生成药物在晚期肿瘤治疗中的地位愈发凸显。而在有效药物的支持下，姑息切除的疗效也不断振奋着外科医生的信心。VOYAGER研究的失败，本质上体现了未来肿瘤精准治疗的趋势。而瑞戈非尼调节肿瘤微环境的作用，在机制上与免疫治疗存在互补，两者联合有望进一步改善mCRC患者的预后。

抗血管治疗药物的不断出现，帮助外科手术进一步扩展了手术适应证。内外科的结合，也能进一步延长患者OS。

（本文由邱红、赵玉洲审校）