专家信息

姓名：张庆

医院：承德医学院附属医院

科室：呼吸内科

张庆，主任医师、教授、硕士生导师。承德医学院附属医院副院长兼呼吸科主任，中华医学会呼吸病分会睡眠呼吸障碍学组委员，中国医师协会睡眠医学专家委员会委员，河北省呼吸学会副主任委员，河北省急救医学会呼吸专业委员会副主任委员，河北省中西医结合学会呼吸病学专业委员会副主任委员，京津冀呼吸联盟理事会常务理事，全国知识型职工先进个人。发表论文100余篇，出版专著10余部。

患者信息

姓名：闫某

性别：男性

年龄：66岁

主诉：发热，咳嗽、咳痰5天。

★病史

现病史

患者于5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，咳嗽、咳痰，痰为少量白痰，伴畏寒、寒战，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐，无呼吸困难，就诊于当地医院，行胸部正位片提示肺炎，给予头孢类抗生素静点及退热药物治疗3天，后症状无好转并出现进行性加重。为进一步诊治就诊于我院门诊，行胸部CT示双肺炎症，门诊以“肺炎”收入院。发病以来，患者精神、睡眠、食欲差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往高血压病史10余年，血压最高达160/100mmHg，规律服用氨氯地平5mg日一次降压治疗，血压控制在150/80mmHg左右。前列腺增生病史6年。

个人史

生于原籍，久居当地。否认疫水接触史，未到过疫区及地方病流行区。生活较规律，居住条件较好，无吸烟史，偶饮酒。否认药物依赖、麻醉等不良嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认性病及冶游史。

家族史

老伴同一时间咳嗽、发热经治疗好转，否认“肝炎”等传染性疾病史，否认家族性、遗传性疾病史。

★检查

查体

T38.0℃，P90次/分，R20次/分，BP153/80mmHg。神清语利，口唇轻度发绀，咽部无充血，双侧扁桃体未见肿大。胸式呼吸，双侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽或变窄。双侧触觉语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，双肺可闻及湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心率90次/分，律齐，心音正常，A2＞P2，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。

实验室检查

血常规及血气分析结果如表1、2所示。

                                                                   表1 血常规

表2 血气分析

疑难血涂片：杆状核细胞2/30，分叶核细胞22/30，淋巴细胞4/30，单核细胞2/30。

D-二聚体（D2D）0.55（3-15）、1.88（3-17）。

胸部CT结果如图1、2、3所示。

                  图1 2017年3月15日肺CT

              图2  2017年3月17日肺CT

             图3 2017年3月19日肺CT

★初步诊断

初步诊断及诊断依据

1.社区获得性肺炎依据患者院外感染，急性起病，病史5天，表现为发热，咳嗽、咳痰，肺部影像学提示肺内炎症，可诊断。

2.高血压病2级，中危组依据患者老年男性，血压最高达160/100mmHg，结合既往病史可诊断。

3.前列腺增生依据既往病史可诊断。

★鉴别诊断

细菌性肺炎

患者急性起病，发热，周身酸痛，双肺满布湿啰音，辅助检查白细胞及中性粒细胞百分比降低，肺部阴影进展迅速，需要与其他肺炎进行鉴别，如肺炎链球菌、支原体、军团菌及金葡菌等肺炎鉴别。进一步完善相关检查。

肺结核

患者为急性起病，无午后低热、盗汗、乏力、纳差、失眠、心悸等结核全身中毒症状，胸部CT未见典型结核病灶表现，不支持该病。

急性肺脓肿

无咳大量浓臭痰症状，胸部CT未见带有气液平面的空洞性病变，可除外该病。

急性支气管炎

患者急性起病，表现为咳嗽、咳痰、发热，但胸部CT可见肺内炎症改变，除外该病。

★治疗

诊疗计划

给予内科Ⅰ级护理，低盐饮食。

给予盐酸莫西沙星400mg每日一次静点抗感染，奥司他韦75mg每日两次口服抗病毒治疗，溴己新4mg每日两次静点祛痰治疗，氨氯地平5mg每日一次口服降压治疗。

给予查血尿便常规、心电图了解一般情况，查痰培养、痰涂片、呼吸道病原体以明确致病菌，查降钙素原以了解细菌感染情况，查血气分析了解是否存在呼吸衰竭及酸碱失衡，查凝血七项了解凝血功能，查肾输尿管膀胱前列腺彩超了解泌尿系情况。

治疗过程

入院后查血气分析提示PH7.45，PaCO224mmHg，PaO254mmHg，FiO241%，修正诊断为重症肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭。空腹血糖大于7mmol/L，随机血糖大于11mmol/L，诊断为2型糖尿病。白蛋白27.2g/L，诊断低蛋白血症。先后给予美罗培南、替考拉宁、头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗。给予高流量吸氧，给予人丙种球蛋白增加免疫力，奥司他韦胶囊加倍抗病毒，给予甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎及防治过度免疫，给予低分子肝素4100U抗血栓形成及DIC早期治疗，给予平喘、抗炎、降压、降糖等对症治疗。

★确定诊断

重症肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭；高血压病2级，中危；前列腺增生；低蛋白血症；2型糖尿病。

★预后和随访

患者病情好转，肺部病变明显吸收，积极治疗有效，2017年3月31日出院。

病例小结和讨论

患者诊断明确，从发病前家中有发热患者，并密切接触，患者表现为急性起病，病情发展迅速，血常规提示白细胞计数明显下降，中性粒细胞比例降低，肺部影像学表现为双肺片状高密度影且进展迅速，在入院后第二天呼吸困难明显加重，不能平卧，与入院当天肺CT对比阴影明显迅速进展，为大面积实变；血气分析为Ⅰ型呼吸衰竭，氧合指数为132。血中D-二聚体明显升高1.88μg/ml，降钙素原在正常范围，白细胞降低。

考虑为病毒性肺炎（重症）。立即给予：

1.抗病毒药物磷酸奥司他韦剂量加倍，由75mg每日两次改为150mg每日两次口服给药；

2.为增加机体免疫力给予人丙种球蛋白15g每日一次静点；

3.为减少病毒肺炎造成的全身炎症反应及过度免疫，给予甲泼尼龙琥珀酸钠80mg每日一次静脉点滴；

4.由于D-二聚体明显升高，在体内有微血栓形成及纤溶亢进，应用4100IU低分子肝素皮下注射，进行抗微血栓及早期DIC治疗；

5. 由于病毒感染往往随后继发细菌感染或病毒感染同时合并细菌感染，应用抗球菌和抗杆菌联合用药；

6.在上述处理同时，应用高流量吸氧，血氧指氧饱和度维持在88%~90%左右，患者体温、呼吸困难明显改善。在密切观察下，患者病情逐渐好转，经上述治疗处理后，体温恢复，于次日进行肺部CT及每日血气分析、血常规、C反应蛋白检查，病情逐渐好转，成功避免气管插管上呼吸机治疗。

为什么没有及早应用有创呼吸机治疗？首先，一旦上呼吸机就面临呼吸机相关肺炎的出现，特别是目前医院内广泛的鲍曼不动杆菌感染，是大多数病毒肺炎后继发细菌感染患者的重要死亡原因之一。其次，患者的病情在应用高流量吸氧及综合处理后，血气分析及指氧饱和度提示患者血氧没有明显下降，其他指标没有进一步的恶化。最后，从经济角度评价来说，不上有创呼吸机治疗也是性价比最高的治疗方法，这在医院前期和后期治疗的大量患者中已经得到证实，并且胸部CT等辅助检查也证明是十分有效的，胸部影像的3次变化足以证明（2017年3月15日、17日、19日）。最终患者痊愈出院。

谷丽教授点评

该患者基础疾病为高血压，临床诊断为典型CAP，医院应用头孢类抗生素无效的基础上改为美罗培南和根据患者资料，氧合指数为131.7，ARDS中度，在当地替考拉宁联合治疗，尽管符合重拳出击，但应慎重。