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患者一般情况
就诊日期： 2019-03-06
性别： 女
年龄： 53
主诉/现病史： 患者1天前摔倒时右手撑地，当即出现右腕部疼痛伴活动障碍，随后腕部逐渐肿胀畸形，遂至我院急诊就诊，摄X片提示：右侧桡骨远端粉碎性骨折。为进一步治疗收住入院。病程中患者无头晕头痛、无恶心呕吐，饮食睡眠可，二便正常。
合并症： 既往有高血压病史4年，平素口服硝苯地平缓释片（20mg ，Qd）降压治疗，自诉血压控制良好。
检查与评估
BP 128/80mmHg
骨科专科检查：
右腕关节肿胀明显，呈“银叉样”畸形，桡骨远端压痛（+），骨折断端可触及台阶感，桡动脉搏动可触及，末梢血运及感觉正常，右腕关节及手指活动因疼痛受限。
影像学检查：
名称： 右腕关节正侧位片
检查日期： 2019-03-06 10:47
图像结果：
结果描述：
右侧桡骨远端骨皮质连续性中断，远折端向掌背侧移位。
实验室检查：
疼痛评估——一般评估： 右腕部中重度疼痛，胀痛，自摔伤至入院持续疼痛，VAS评分7分。
疼痛评估——生活质量评估：
疼痛评估——既往治疗情况： 患者于急诊予以患肢石膏托固定，同时予消肿、局部冰敷对症治疗，疼痛较前稍有好转。
诊断
右侧桡骨远端骨折
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案： 入院后予丁丙诺啡透皮贴5mg外敷、口服盐酸曲马多缓释片50mg,Q12h；术后当天予临时使用凯纷50mg静滴一次、长期口服盐酸曲马多缓释片50mg,Q8h。
其他疼痛管理方案：
疗效评估
改善情况： 术后当天患者VAS评分4分，术后第二天VAS评分2分，右侧腕关节可小幅度活动，无疼痛不适。
病例小结
1.该病例系暴力外伤引起的疼痛，局部软组织肿胀严重，短期内难以消除组织肿胀，缓解症状的关键在于：局部制动、作用有效镇痛药物，同时予以消肿、冰敷等治疗。
2.围手术期疼痛是一项系统工程，贯彻于术前、术中、术后三个阶段，必须进行正规全面的疼痛评估，且每隔一段时间进行疼痛强度再评估，以确保所选用的治疗达到了预期的疗效，同时可向患者提供社会心理支持，并且提供相关的教育材料。
3.骨科疾病多数创伤大，手术时间长，术后康复难，联合多种方式的镇痛方案，能有效缓解病人痛苦。
4.丁丙诺啡透皮贴剂可在患者入院后就予以使用，方便且安全可靠，药物副作用小，将在骨科未来的疼痛管理中占据重要地位。
专家点评
评审人信息：费文勇
是否是优秀病例 是
点评内容：
病例中患者病史资料收集完整，专科检查充分，诊断明确。桡骨远端骨折的发病率高，在临床中较常见，疼痛管理尤为重要。病例疼痛评估合理，疼痛用药方案规范，疗效评估全面，代表性强，患者对疼痛缓解的结果满意。病例整体疼痛管理总思路较为清晰、明确。在疼痛管理的评估、用药或疗效方面有亮点，值得在临床推广。因此，推荐为优秀病例。
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