患者信息

49岁女性，江西吉安人，已婚。

现病史

2022年2月下旬无明显诱因出现恶心、呕吐胃内容物1次，于当地医院住院。检验示血常规、粪常规加隐血、尿常规、肝肾功能、肿瘤指标、淀粉酶、甲状腺功能等基本正常。胃镜检查显示胃慢性浅表性胃炎、胃潴留、胃底肌瘤（内镜下切除，病理示黏膜慢性炎、急性活动、局部肠化）；肠镜显示横结肠近肝区息肉、乙状结肠黏膜粗糙；CT示内镜下息肉病理为肝区管状腺瘤、乙状结肠炎性息肉；腹部增强MRI示子宫饱满伴强化不均（腺肌症可能）、盆腔少量积液、胆总管下段稍增粗、左肾微小囊肿；胸部CT示右肺中叶实性微小结节（良性可能性大）；双侧乳腺钼靶示双侧乳腺增生样改变，左乳中央区中带不规则高密度影伴团簇状分布细小钙化（恶性可能性大）。当地医院予奥美拉唑抑酸、莫沙必利促动力及益生菌调节治疗，呕吐症状好转后出院至专科医院治疗乳腺结节。

2022年4月11日，患者于外院行左乳癌改良根治术，术后病理为浸润性导管癌三级、中级别导管原位癌，分期为pT1cN3aM0 Ⅲ期。建议术后限期化疗，再行放疗加内分泌治疗，待FISH检测结果决定是否靶向治疗。

围手术期及出院后，患者进食后呕吐胃内容物症状进行性加重，近两周甚至无法饮水，反复呕吐淡黄色液体，无腹痛，伴排气排便减少。因无法进食至急诊补液支持治疗，查血淀粉酶188 U/L，腹部CT示胆总管稍扩张。遂入本科进一步诊治。

病程中否认低热、盗汗、口腔溃疡、皮疹、光过敏、口眼干、关节疼痛、呕血、黑便等。

患者一般情况易焦虑，睡眠较差，纳差，大便、小便减少，体重略下降。

既往史等

既往史否认肝炎、结核、高血压、糖尿病、血液系统等病史，否认肿瘤家族遗传病史。

个人史否认疫区、有害有毒物质接触史，无吸烟饮酒史。

手术史为2021年1月因输卵管积水行输卵管切除，2022年4月行左乳癌根治改良术。

体格检查

入院查体温、心率108次/分，余均正常范围，神志清晰，焦虑面容，表情木讷，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，气管居中，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及心杂音，腹软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音稍弱，振水音(+)，移动性浊音阴性，墨菲征阴性，四肢肌力正常，双下肢不肿。

初步诊断

胃潴留、上消化道梗阻原因不明。

鉴别诊断

辅助检查

诊疗过程

予禁食、胃肠减压及静脉营养支持，维持水电解质平衡，患者每日胃肠引流量仍较大，连续一周每日引流量约800毫升，维持当前治疗，注意水电解质及出入量平衡。因疫情无法进行PET-CT检查，外科会诊因病灶良恶性未明且手术范围大，建议根据病理结果决定手术方式。

胃镜病理结果显示，胃角溃疡为恶性肿瘤（小细胞性），建议加做免疫组化检查明确性质；十二指肠降段狭窄病理为慢性肠炎，伴灶性活动性炎症及糜烂。患者进一步做上下腹增强CT，显示胃窦幽门管十二指肠降段水平段异常，管壁异常增厚僵硬，胆总管末端增厚强化致上游肝内外胆管梗阻性扩张。直肠壁形态增厚强化。

追问病史，患者2022年4月11日行左乳房象限切除术，术中冰冻病理切片诊断左乳原位癌，间质内见轻度异型巢状细胞，浸润性小叶癌待除外，遂行左腋下前哨淋巴结活检术，术中找到两枚蓝染前哨淋巴结，术中病理诊断倾向浸润性小叶癌，行左乳癌改良根治术。4月16日术后病理汇报浸润性导管癌小叶癌三级、中级别导管原位癌，腋窝淋巴结未见癌转移，分期pT3N3aM0 Ⅲc期，ER 80%阳性，PR 80%阳性，HER-2检测阳性，免疫组化显示HER-2阳性，FISH 80%阳性。胃粘膜癌组织浸润符合乳腺癌转移，明确消化道梗阻原因系乳腺癌胃肠道转移。

1) 手术治疗：结合增强CT结果，请外科会诊，与患者充分沟通病情后，告知消化道梗阻由乳腺癌胃肠道转移所致，本次手术为姑息性手术，待解除消化道梗阻后，尽快至专科医院行乳腺癌术后化疗及全身内分泌治疗。2022年5月29日行胃空肠吻合术+胆管空肠吻合术+空肠空肠侧侧吻合术+胆囊切除术。术中见胃窦幽门管十二指肠降部异形处胆管异常增厚，胆囊体积增大，胆总管增粗，距Treitz韧带约80厘米处可见外生性肿瘤，探查肝脏、胰腺、脾脏与小肠、结肠、盆腔等未见明显异常，腹水阴性。术后病理示小肠转移，病灶为低分化癌，大小约1.5×1×0.5 cm，肿瘤组织浸润肠壁全层，结合病史符合转移性，肠系膜淋巴结一枚阴性，周围纤维组织增生，见癌组织浸润，免疫组化显示ER 90%阳性，PR 90%阳性，HER-2阴性，结合病史及免疫组化符合乳腺癌转移。

2) 术后治疗与随访：术后予以抗感染、抑酸、化痰、营养支持等治疗，饮食逐渐过渡为流质、半流质饮食，患者进食半流质后无腹痛、腹胀、恶心、呕吐，术后恢复可，出院后建议至乳腺专科医院继续治疗。近期电话随访显示，患者一般情况可，目前正在进行化疗和内分泌治疗，化疗期间有轻度不良反应，可恢复文拉法辛，无呕吐腹痛等不适。

3) 乳腺癌转移相关分析：每年乳腺癌新发病例，2020年全球约226万，占所有肿瘤的14.19%，居首位；中国2020年新发病例41.6万，占所有肿瘤的9.1%，排在第四位。乳腺转移途径包括直接侵犯、淋巴结转移、血运转移，常见转移部位有腋窝、皮肤、骨、肺、肝等，转移至胃肠道等空腔脏器非常罕见。一项回顾性研究分析15年间12001例乳腺癌远处转移患者，发生胃肠道转移41例，转移率约0.34%，其中乳腺小叶浸润癌更容易转移至胃肠道，占25例（61%）。对于仅发生胃肠道转移而无腹膜转移的患者，根治性手术可能延长生存期。