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患者一般情况
就诊日期： 2019-07-01
性别： 男
年龄： 24
主诉/现病史：
合并症：
检查与评估
BP 135/85mmHg
骨科专科检查：
影像学检查： 名称： 腰椎间盘正侧过伸过屈位，胸部正位
检查日期： 2019-07-01 04:22
图像结果：
结果描述：
腰椎曲度反弓，椎列尚可。所示锥体缘骨质增生，部分锥体许莫氏结节形成，椎间隙稍显变窄。椎旁软组织层次清晰。
双重胸廓对称，气管纵隔居中；双肺野内清晰，未见明确实质性病变影；心影大小形态可；双侧隔面光整，肋隔角清晰锐利。
名称： 腰椎间盘平扫+重建
检查日期： 2019-07-01 03:19
图像结果：
结果描述：
腰椎曲度不自然，顺列尚可。L5/S1椎间盘向后方突出，相应水平硬膜囊受压。L3/4、L4/5椎间盘示膨出。L2-4锥体缘见小凹陷影。
实验室检查：
疼痛评估——一般评估： 腰部及左下肢疼痛一年加重3天，夜间无法入睡，疼痛评分为Ⅱ度
疼痛评估——生活质量评估：
疼痛评估——既往治疗情况： 口服药物、应用理疗等保守治疗效果差，症状时轻时重。
诊断
中医诊断：腰痛病
西医诊断：腰5骶1椎间盘突出症
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案： 艾瑞昔布0.1口服，马栗种子提取物片2片，加巴喷丁胶囊0.3g，丁丙诺啡透皮贴5mg外用
其他疼痛管理方案： 疼痛分级护理常规，中药硬膏热敷治疗2次，灸法脐周部
疗效评估
改善情况： 患者疼痛症状好转，活动不受限，睡眠质量好转
病例小结
患者腰部及左下肢疼痛一年加重3天，夜间无法入睡，我院对患者采取了多模式镇痛方案，联合镇痛应用NSAIDs和阿片类镇痛药物，合理、有效，对于长期慢性疼痛的患者有降低药物的副作用和药物依赖性有很好的预防，联合镇痛对于慢性疼痛效果较单纯药物镇痛疗效确切，减轻患者痛苦，提高了患者的生活质量，并且患者反馈效果好。
专家点评
评审人信息：
徐亮副主任 深圳市人民医院
是否是优秀病例 是
点评内容：
患者放射性腰痛症状，予以多模式镇痛方案，特别是丁丙诺啡的使用，强化了止痛效果，收到了良好的疗效。
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