美国心脏病学会（ACC）于近期发布了“2022 ACC专家共识决策路径：降低低密度脂蛋白胆固醇的非他汀类治疗在动脉粥样硬化性心血管疾病风险管理中的作用”（2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Nonstatin Therapies for LDL-Cholesterol Lowering in the Management of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk）。

2.  方    法

（本部分译者：王秦润琪，美国杜克大学医学中心）

2.1.  背    景

2013年，ACC启动了“LDL：处理风险”的多利益相关者质量驱动项目，旨在通过推动对脂质管理的差距的认知和了解管理脂质相关风险的重要性来改善患者结局。

2015年9月16日，第二次LDL处理风险智囊团召集了临床专家，来自于病患代表、健康保险、药品监管机构、药企、电子健康记录供应商以及健康系统的相关人员，共同探讨血脂异常的最新管理进展，并思考对血脂异常高危患者的医疗可能的影响。

LDL处理风险智囊团的受试者明确了对于非他汀类治疗（依折麦布和PCSK9 单克隆抗体）纳入高危患者治疗策略需要专家共识指导，这是临床医疗的一个关键缺口。

2017年ACC非他汀专家共识决策路径（ECDP）也随后发布，并协助通告了2018 AHA/ACC/多学会胆固醇指南。随着新型非他汀类药物（贝派地酸、依维苏单抗和英克西兰）的快速发展、商业许可、价格的改变以及获取，ACC召集了撰写委员会为非他汀类治疗用于降低LDL-胆固醇以管理动脉粥样硬化性心血管病风险撰写2022 ACC专家共识决策路径，为实现新型非他汀类治疗的实施提供指导建议。

2.2.  过    程

ACC和解决方案设置监督委员会认识到了避免与行业或其他可能影响临床政策的实体的真实或感知的关系的重要性。ACC维护的数据库可追踪所有ACC成员和参与ACC活动的人员的所有相关关系，包括那些参与制订专家共识决策路径的人员。专家共识决策路径遵循ACC RWI政策，以确定什么构成相关关系，并由解决方案设置监督委员会进行额外审查。

专家共识决策路径撰写小组必须由一个非RWI相关的个人来领导或共同领导。尽管副主席和撰写小组成员可能与RWI 有关，但是与RWI相关的组成成员必须小于50%。在附件1和2中可以找到撰写小组的相关利益披露以及外部同行评议人员的综合利益披露内容。为了保证完全的透明度，撰写小组全面详尽的利益披露信息清单，包括与此文无关的关系等，全部备注在补充附件中。撰写委员会成员在整个撰写过程中可获得相关RWI。

撰写委员会开始审议支持构建2018 AHA/ACC/多学会胆固醇指南明确的4个患者管理组（详情参见图1）。然后撰写委员会考虑在每4个组中使用或添加非他汀类药物治疗降低ASCVD净风险的可能性。在这些组中，鉴于在这些特殊小组中联合治疗方法的潜在差异，单独考虑了高危亚组。

生活方式干预：符合2013 ACC/AHA和2018 AHA/ACC/多学会胆固醇指南，对于所有患者群体，当前的共识强调生活方式的改变（即坚持有益心脏健康的饮食，定期锻炼习惯，避免使用烟草制品以及维持健康体重），仍然是ASCVD风险降低的关键内容，之前和协同使用降低胆固醇药物治疗。对于血脂异常患者，也可考虑使用降低致动脉粥样硬化胆固醇的膳食辅助物，包括植物甾醇和粘性可溶性膳食纤维。

此外，可考虑转介至注册营养师（RD）/注册营养学家（RDN），以提高对心脏健康饮食原则的理解以及个体化营养建议。在开始或改变他汀类药物治疗时和监测正在进行的治疗期间，应定期评估生活方式改变的依从性。由于该专家共识决策路径特别考虑到了在选定的高危患者群体中纳入非他汀类药物治疗，因此临床医生在启动这些额外药物之前评估并加强对强化生活方式改变的坚持是至关重要的。读者可参考2021年改善心血管健康饮食指南：来自美国心脏协会的科学声明和2019 年ACC/AHA心血管疾病一级预防指南：执行概要：来自ACC/AHA特别工作小组临床实践指南综合建议。

监测对LDL-C降低治疗的反应：根据2013 ACC/AHA和2018 AHA/ACC/多学会指南，撰写委员会建议使用初始空腹血脂全项检查（总胆固醇、甘油三酯、HDL-C和LDL-C），其次是在他汀类治疗后4～12周进行第二次脂质全项检查，用以确定患者对他汀类药物治疗的依从性和反应。此后，根据临床需要，每3～12个月进行一次评估。

为了最大限度地降低ASCVD风险，需要坚持药物治疗和改变生活方式方案。当做出任何对于降低LDL-C治疗的修订，包括强化生活方式干预、增加他汀类药物治疗的强度或增加非他汀类治疗，撰写委员会建议在治疗改变后4～12周进行空腹血脂监测以确定患者的依从性和治疗效果。此后，根据临床需要，每3～12个月进行一次评估。

他汀类药物相关副作用：降脂治疗降低ASCVD风险的大量证据来自他汀类药物随机对照试验（RCT），因此在所有4个患者管理组中，推荐适当强度的循证他汀类药物治疗作为一线治疗。然而，在启动他汀类药物治疗后，一些个体在服用推荐强度的他汀类药物治疗后可能会出现无法接受的不良反应，最常见的报道是肌肉相关症状。他汀类药物不耐受的发生率相对较低，来自SAMSON研究和ASCOT-LLA研究的证据表明，大多数症状可能与“反安慰剂”效应有关。鉴于管理已感知到他汀相关副作用的患者的挑战（SASEs）、许多非他汀治疗的可用性、成本问题、给药的频率和途径、患者偏好以及对新疗法已批准的适应症的多样性，撰写委员会认为专家指导使用非他汀类药物治疗这些患者是必要的。本更新提供了对每个患者管理组中的SASEs患者的管理算法（详见第5.6章节）。

非他汀类治疗：目前在专家共识决策路径（ECDP）中用于LDL-C相关ASCVD风险管理的可用策略和治疗方法参见表3。

如表3所示，并反映在后面展示的方案中，在选择非他汀类药物治疗时，有一些重要的参考因素可能会使治疗方案在特定患者群体中更可取（如孕妇、老年患者、糖尿病患者）。这些考量因素包括：ASCVD风险降低净获益、安全性和耐受性、潜在的药物相互作用、额外降低LDL-C的疗效、成本、便捷性和药物存储、药物负担、给药频率和给药途径、有可能影响患者坚持接受循证治疗依从性的因素，以及重要的是，患者偏好。开始联合治疗之前以及在评估剂量调整或添加其他药物治疗的价值时，临床医生必须和患者进行讨论，探讨潜在的净获益，包括独立ASCVD风险降低获益和潜在损害、处方的考虑以及患者的治疗偏好（参见表4）。

值得注意的是，对于依折麦布不耐受和甘油三酯<300 mg/dL的患者或根据患者的偏好选择时，BAS（胆汁酸螯合剂）可被作为一种替代药物选择，但没有证据表明BAS与他汀类药物治疗相比具有降低心血管风险的净获益。因此，BAS通常作为方案脚注中的选项。

撰写委员会进行反复考量，在每个患者管理组中确定高危患者亚组，这些亚组应考虑给予额外降低LDL-C治疗，适当的策略以及这些策略的顺序。在某些情况下，2018年ACC/AHA/多学会胆固醇指南中已经明确了高危亚组的标准，例如已有ASCVD患者的“高危”亚组，以及确定为一级预防的“风险增加因素”。在其他情况下（如糖尿病患者、家族性高胆固醇血症 [FH] 表型或已测CAC评分），高危特征是ECDP撰写委员会基于对现有证据的回顾而一致选择的。

此外，撰写委员会还考虑了目前每种非他汀类药物治疗的证据基础，优先考虑那些有证据基础的治疗，包括在精心设计和实施良好的随机对照试验中已证明可减少ASCVD事件的治疗方法，而不是仅仅来自观察性研究或使用中间替代终点的研究，如LDL-C降低。

撰写委员会首先考虑4个患者管理获益组中无显著共病的基本病例，为其确定合适的策略和考虑顺序。一旦撰写委员会就该方案达成共识，成员们就对患有共病的亚组患者的特殊情况进行反复考量，然后更新策略，以创建临床医生可以针对每个患者情况遵循的临床路径或方案。所有问题均经过了讨论，在撰写委员会成员达成完全一致意见的情况下，最后确定方案。

来源：SVN俱乐部

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