绵阳市中心医院  王敏

【病史】

患者：   杨xx

年龄：   76岁

性别：   女

主诉：   反复胸痛5年，再发加重2小时。

既往史：既往健康状况一般。有“高血压病”40+年，最高血压：210/105mmHg；口服“苯磺酸左旋氨氯地平、坎地沙坦、比索洛尔”降压治疗，血压控制尚可。有“冠心病”病史10+年。“痔疮”病史数年。既往有痛风、慢性肾功能不全、中度贫血病史，否认结核、肝炎等传染病史，否认糖尿病病史，否认高血脂病史，否认脑卒中史，否认地方病史，否认职业病史预防接种史不详，否认手术史，否认外伤史,否认中毒史，否认输血史，对“红花注射液”过敏。

现病史：入院前5年，患者无明显诱因出现胸痛，为胸骨后压榨不适，多于休息时出现，伴心悸、气紧，每次持续数分钟，服硝酸甘油后可缓解，症状反复，患者拒绝冠脉造影术，完善冠脉ct:冠状动脉粥样硬化。1、左前降支中度狭窄；第一对角支近段轻度狭窄；左旋支及左缘支轻-中度狭窄。2、右冠近段轻-中度狭窄；后降支近段混合型斑块（软斑块为主）并管腔重度狭窄。诊断为“冠心病”，长期服用“阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙片”等药物治疗，症状控制可。入院前2小时，患者睡眠中突发胸痛，为胸骨后压榨感，疼痛程度较前加重，疼痛呈持续性，伴头痛、心悸、恶心，服用硝酸甘油后疼痛未完全缓解，于2017-04-22 06：20就诊于我院急诊科，测血压为143/75mmhg，06:23心电图提示：窦性心律 心率66次/分，可见房早，06：55于胸痛五项示：CK-MB<1.0ng/ml；MYO 91.6ng/ml；TNI <0.05ng/ml；BNP 537pg/ml；DDIM 1470ng/ml。

肾功：肌酐107umol/L，尿酸588.2umol/L，血糖7.29mmol/L。血常规、电解质、肝功未见明显异常。急诊以“胸痛”收入我科。患者自患病以来，精神状态一般，食欲食量一般，睡眠情况一般，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

专科查体：体温 36.6℃  脉搏 64次／分   呼吸  20次／分  血压136／73mmHg  神志清晰，体型肥胖， 自主体位。浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清晰，双侧未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心界不大，心率64次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无肠型及蠕动波，腹软，剑下无压痛，无反跳痛，未触及包块。双下肢无水肿。

【生化检查】

心电图及胸痛五项

【实验室检查 2017-03-30 13:28】

大便常规+隐血、尿常规、甲功、凝血功能、感染性疾病筛查、血脂、电解质：未见明显异常。

【其他辅助检查】

2017-04-22头颅CT+胸部CT

胸部+腹部+盆腔CTA

【初步诊断】

1、主动脉夹层动脉瘤（Stanford A型）;

2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛型；

3、高血压病3级 很高危；

4、痛风 ；

5、慢性肾功能不全；

6、贫血（轻度）

7、高脂血症。

【院内及远程会诊】

【药物治疗】

4月22日

瑞舒伐他汀钙片      10mg  qn

比索洛尔            1.25mg  qd

厄贝沙坦氢氯噻嗪    150/12.5mg qd

左旋氨氯地平片      2.5mg qd   

5月3日  

瑞舒伐他汀钙片      10mg qn

比索洛尔            1.25 mg-->2.5mg-->5mg-->7.5mg-->10mg qd

厄贝沙坦氢氯噻嗪    1片-->2片 qd

左旋氨氯地平片      2.5mg-->5mg qd       

硝苯地平控释片      30mg gd

特拉唑嗪            2mg  qn     

5月8日

瑞舒伐他汀钙片     10mg qn

比索洛尔           10mg-->7.5mg-->5mg-->2.5mg-->0mg qd

美托洛尔缓释片     23.75mg-->47.5mg-->71.5mg-->95mg qd   

厄贝沙坦氢氯噻嗪   2片  qd

硝苯地平控释片     30mg  qd

特拉唑嗪           2mg  qn        

【出院时心率和血压】

【随访】