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简介
【主诉】患者男性，62岁，因“反复胸闷痛2周，加重半天”入院。
【现病史】患者于2周前开始出现胸闷痛不适，症状多于无明显诱因出现，为胸骨后压榨样不适，每次发作持续数分钟，可自行缓解，未重视及进一步治疗。于2023年7月6日1时0分再次出现胸闷痛，疼痛位置同前，疼痛持续难以缓解，伴冷汗，伴咳嗽，无端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰。遂于17时34分自行到达我院急诊，于17时38分完善心电图检查，提示"胸导联R波递增不良"，于17时39分医生接诊并考虑为"急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）"，于17时42分请心内科会诊，17时45分我科会诊后诊断"NSTEMI"，考虑NSTE-ACS危险分层属于高危，拟行冠脉造影检查，必要时行介入治疗，于17时47分予"阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg"口服，于17时50分与患者及家属沟通病情，告知介入手术风险，患者及家属于20时18分同意急诊介入治疗。于20时20分启动导管室团队，于21时20分患者至导管室行急诊冠脉介入治疗。肌钙蛋白抽血时间为18时13分，于19时14分结果为459.1 pg/ml。患者目前精神状态尚可，食欲一般，睡眠良好，大、小便正常。
【既往史】否认高血压病史；否认糖尿病病史；否认脑梗塞史；否认慢性肺气肿病史；否认风湿性心脏病史；否认冠心病史；否认心梗病史；否认房颤病史；否认传染病史；否认输血史；否认外伤史；否认手术史；否认中毒史及过敏史。
【个人史】生于出生原籍，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活习惯较规律。有吸烟史，吸烟30年，40支/天，未戒烟。无饮酒史，无冶游史，否认传染病接触史；否认放射线接触史；按时接种疫苗。
【家族史】否认家族性遗传疾病史。
【入院查体】T：36.8 ℃，P：79次/分，R：17次/分，BP：155/86 mmHg，体重：82 kg，身高：172 cm，BMI：27.7 kg/m2。神志清楚，发育正常，营养良好，体位自主，检查合作。双肺呼吸音清，未闻及干啰音，未闻及胸膜摩擦音。无心前区隆起，心脏相对浊音界无扩大，心率79次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无双下肢浮肿，周围血管征阴性。
【辅助检查】
1. 实验室检查
2023-7-6 N端-B型钠尿肽前体 261.7pg/ml↑；肌钙蛋白T 459.1 pg/ml↑；2023-7-6 心肌酶二项：肌酸激酶 972 U/L↑；肌酸激酶-同工酶（CK-MB） 94.5 U/L↑；2023-7-7全血常规：白细胞计数 8.28×10^9/L；红细胞计数 4.29×10^12/L↓；血红蛋白量 131 g/L；血小板计数 363×10^9/L↑；中性粒细胞比值 0.702；淋巴细胞比值 0.184↓；2023-7-7 凝血指标：国际标准化比值 0.92↓；凝血酶原活动度 116.0%；凝血酶原时间测定 12.60 sec↓；活化部分凝血活酶时间 33.6sec；血浆纤维蛋白原含量 4.79 g/L↑；2023-7-7 急诊肝功：白蛋白 41.12 g/L; 天门冬氨酸氨基转移酶 117 U/L↑；2023-7-8生化急诊八项：葡萄糖 6.21 mmol/L↑；碳酸氢盐 22.4 mmol/L↓；钠 135.2 mmol/L↓；2023-7-10血脂七项：总胆固醇 6.23 mmol/L↑；甘油三酯 2.78 mmol/L↑；高密度脂蛋白胆固醇 1.24 mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇 3.84 mmol/L；载脂蛋白B 1.32 g/L↑；脂蛋白（a） 210 mg/L；2023-7-7 游离甲状腺三项、降钙素原、糖化血红蛋白、术前四项均正常。
2.心电图
① 窦性心动过速（心室率104次/分）；② 心前区r波上升不良；③ ST-T改变，请结合临床考虑。
图1 患者心电图
3. 胸片
① 心肺未见异常；② 主动脉粥样硬化。
图2 患者胸片
4.心脏超声
左室舒张功能减退。
图3 患者心脏超声（2023-07）
5.冠状动脉造影（2023-07-06）
冠心病，两支血管病变，在左前降支（LAD）置入一枚支架。
6.心脏磁共振（2023-08-23）
① 左心室基底部前壁，心中部前壁、前间壁、心尖部前壁及间壁心肌稍变薄水肿、运动减弱并延迟强化，符合心肌梗死，按照AHA 17段心肌分段标准，累及左前降支供血的5个节段。② 左心室大小正常范围，整体收缩运动功能正常范围。③ 右心室大小正常范围，整体收缩运动功能正常范围。④左心房、右心房大小正常。⑤ 三尖瓣少量反流。
【诊断】
1. 急性非ST段抬高型心肌梗死；
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病(两支血管病变)；
3. Killip Ⅰ级；
4. 高脂血症。
【住院诊疗经过】
患者于急诊完善检查考虑为"NSTEMI"，Killip Ⅰ级，GRACE评分146分，NSTE-ACS危险分层属于高危。于2023-7-6急诊行冠脉造影检查：左右冠脉开口无异常，冠脉呈右优势型，左主干（LM）未见明显狭窄，LAD近段狭窄50%~60%，中段次全闭塞，前向血流TIMI 1级；左回旋支（LCX）近段狭窄约50%~60%，前向血流TIMI 3级；右冠状动脉（RCA）管壁不整，中段狭窄约30%~40%，前向血流TIMI 3级。术中诊断：冠心病 两支血管病变。经与患者及家属沟通后，于前降支置入吉威 3.0×19 mm冠脉药物洗脱支架一枚，术程顺利，术后转EICU监护治疗，转入后继续予心电监护、吸氧，予阿司匹林肠溶片及替格瑞洛片双联抗血小板凝集、阿托伐他汀钙片降脂、硝酸甘油针扩冠脉等处理。此后患者无再发胸闷、胸痛等不适，2023-07-12病情好转，办理出院。
心脏康复治疗过程
【住院Ⅰ期康复】
健康教育：住院期间行健康教育，患者住院时间短，未进行Ⅰ期康复，建议患者出院后门诊Ⅱ期康复治疗。
患者出院后无诉特殊不适。
通过康复希望日常生活可以恢复到术前水平。
【门诊Ⅱ期康复】
评估
1. 心理评估
GAD-7：0分；PHQ-9：0分。
2. 营养评估
NRS2002 营养风险筛查评分简表：总分0分。
3、运动评估
评估内容：①有氧耐力评估 ②平衡性评估 ③肌力评估（抗阻评估） ④柔韧性评估。
表1 虚弱和非虚弱患者不同的Ⅱ期康复评估方法
虚弱患者（Ⅰ期和Ⅱa期）采用SPPB（表1）评估①②③
非虚弱患者（Ⅱb和Ⅱ期）采用① 心肺运动试验评估（图4）② 单腿站立平衡试验评估 ③ MRC徒手肌力评定量表。
此为非虚弱患者，已完善心肺运动试验、单腿站立平衡试验评估4分，MRC徒手肌力评定量表60分，柔韧性评估无异常。
有氧耐力评估
图4 患者心肺运动试验结果
图5 患者心肺运动试验九宫图
从四个部分对心肺运动实验的结果进行解读
1）整体功能
呼吸交换率：RER值为1.18。
峰值摄氧量：Peak VO2 1.41 L/min，占67%pred(正常≥84%)，Peak VO2/kg 17.2 ml/（min·kg）。AT VO2 0.89 L/min，占42%pred(正常40%~80%)，AT VO2/kg 10.88 ml/（min·kg）。
运动心功能：B级（weber KT标准）。
运动耐量：轻度减退，目前耐量低主要受限于心血管循环功能。
2）心脏
运动心电图：运动未诱发心肌缺血及心律失常；心率储备未用尽；氧脉搏9.9占60%pred （正常＞80%），运动中持续上升；氧功率10 ml/（min·watt）（标准值为10），运动中持续上升。
血压：静息148/91 mmHg，峰值209/97 mmHg，运动中血压正常升高。
心率：静息94 bpm，峰值143 bpm，HR rec 12，恢复期心率变时功能临界状态。
3）肺脏
肺通气功能：静息肺通气功能正常，小气道功能正常。
运动通气效率：BR(呼吸储备）剩余59%（正常＞30%），最高呼吸频率Rf ：25次/分（＜40）。
VE/VCO2@AT 28（正常＜30），VE/VCO2 Slope 19.55（正常＜30），PetCO2 （mmHg）：静息 36.1 （正常＞32），升高6.5（正常＞3），运动中SPO2：正常。
4）神经调控
静息心率94次/分，峰值心率143次/分，1分钟心率恢复力12次/分，恢复期心率变时功能临界状态。静息血压148/91mmHg，峰值血压209/97 mmHg，运动中血压正常升高。
运动评估结论
运动耐量：峰值摄氧量占预计值67%，受限于心血管循环功能，需进行有氧运动提升。
平衡：单腿站立时间超过60秒，无需训练。
柔韧：抓背试验、座椅前伸试验正常，无需训练。
肌力：MRC徒手肌力评定量表60分，无需训练。
肺功能：肺功能正常，无需训练。
康复治疗
1. 药物处方：见表2
基础疾病：急性非ST段抬高型心肌梗死（两支血管病变LAD、LCX）、PCI术后；NYHA心功能分级Ⅰ级；无再发心绞痛。
并发症：无。
合并症：高脂血症。
表2 患者用药一览表
2. 心理处方
1）团体心理治疗（每月两次，讲疾病知识和康复措施，减少患者恐惧感，并直视心理问题）；
2）抗抑郁药物应用：患者无抑郁焦虑，不需用药；
3）正念和冥想。
3. 运动处方
详细描述：患者运动耐量轻度减退，需通过有氧运动来提升。
有氧运动处方如下（36次运动训练处方）。
图6 患者36次MIIT运动训练处方
3. 营养处方
食物多样化，粗细搭配，平衡膳食；总能量摄入与身体活动平衡；低脂、低饱和脂肪、低胆固醇摄入；减少反式脂肪酸摄入；摄入足量膳食纤维；限盐；限酒。
4. 行为处方
患者有抽烟史，指导患者戒烟。通过病友交流、健康教育和医患激励等措施，提升患者对健康生活方式的依从性。
效果评价
1.患者症状
患者无再发胸闷痛、心悸、气促等不适。
2.相关危险因素控制情况（见表3）
表3 患者危险因素康复前后控制情况对比
3. 其他客观检查结果评估
心脏超声：康复前查心脏超声（2023-08）提示左房左室大小正常[左心房舒张末期内径（LAD）为34 mm，左心室舒张末期直径（LVEDD）为42 mm]，左室收缩功能正常（LVEF为0.67），左室舒张功能减退。（图7）经过康复锻炼后复查心脏超声（2023-11），提示左房左室大小正常（LAD为35mm，LVEDD为42 mm），左室收缩功能正常（LVEF为0.65），左室舒张功能减退。（图8）。前后心脏彩超主要指标对比见表4.
图7 患者康复前心脏彩超结果（2023-8）
图8 患者康复后心脏彩超结果（2023-11）
表4 患者心脏彩超主要指标康复前后对比
心肺运动试验：12次运动后复查心肺运动试验（图9），结果提示运动耐力较前改善，36次运动后复查心肺运动试验（图10），提示运动耐力恢复正常，运动心功能分级（Weber KT标准）由B级上升至A级，对比图见表5。
图9 患者康复12次心肺运动试验结果
图10 患者康复36次心肺运动试验结果
表5 患者心肺运动试验康复前、中、后控制情况对比
心脏磁共振：经过康复锻炼后复查心脏磁共振，结果提示：① 左心室基底部前壁，心中部前壁、前间壁、心尖部前壁及间壁心肌稍变薄、运动减弱并延迟强化，符合心肌梗死，按照AHA 17段心肌分段标准，累及左前降支供血的5个节段，范围较2023-8-23MR大致相同。② 左心室大小正常范围，整体收缩运动功能正常范围。③ 右心室大小正常范围，整体收缩运动功能正常范围。④ 左心房、右心房大小正常。⑤ 三尖瓣少量反流。前后磁共振主要指标对比见表6。
表6 康复前后心脏磁共振主要指标对比
经验分享
1. 该患者进行的运动康复符合指南及共识的要求。《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》（2016版）指出，PCI术后运动康复可显著降低总死亡率、心血管疾病相关死亡率、再住院率、再次血管重建发生率及减少相关功能障碍和情绪异常等临床预后，提高日常生活质量(Ⅰ，A)。《冠心病心脏康复基层指南》（2020版）指出，心脏康复能降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和再住院率，使急性心梗后患者1年内猝死风险降低45%，使心肌梗死后全因死亡率下降8%~37%，降低心血管病死率7%~38%；并降低各种原因导致的慢性心力衰竭再住院率和病死率。
2. 该患者经过36次的有氧运动，运动耐力及运动心功能分级均明显好转，已恢复至正常水平，五大处方中的运动处方使患者在日常生活中更自信，消除了心理负担。
3. 其他思考
1）患者完成36次Ⅱ期门诊康复训练后心功能明显好转，此后在无监护情况下，该如何指导患者进行居家锻炼？
2）患者经过药物治疗、有氧运动及饮食控制后，甘油三酯仍偏高且BMI下降不明显，是否需要调整降脂药物，该如何指导患者减重？
病例来源：广东省人民医院；作者：海南西部中心医院 郑梅凡（广东省人民医院进修期间）；指导老师：广东省人民医院 陈贤元；审核专家：广东省人民医院 马欢
牵头专家
马欢 教授
广东省人民医院
医学博士，广东省人民医院心内科副主任医师，硕士研究生导师，美国哈佛大学访问学者
主要学术任职：
中国康复医学会心肺预防与康复专委会副主任委员，广东省基层医药学会心肺康复专委会主任委员，广东省医学会心身医学分会常务委员兼双心学组组长，中国中医药信息学会双心医学研究分会副秘书长，中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会广东联盟第一届常务委员兼秘书长。
主持国家自然科学基金、广东省自然科学基金、广州市重点研发计划等。
专业领域：
心脏康复学，长期从事心理应激诱发心肌缺血、心血管疾病运动治疗等基础和临床研究。以第一作者/通讯作者身份在JACC、Critical Care、Psychology Medicine等国际期刊发表论文30余篇，累计影响因子超过170分
撰稿专家
郑梅凡 主治医师
海南西部中心医院
医学硕士，海南西部中心医院心内科主治医师
从事心血管内科临床工作多年，擅长冠心病、高血压、心力衰竭及心律失常等心血管常见病及多发病的诊治，在心内科急危重症救治方面具有丰富的经验。
主持海南省医药卫生科研项目1项，在国内外核心期刊发表文章数篇。
附：SPPB评估表、平衡、肌力和柔韧性评估参考材料
1. SPPB评估表（可评估患者有氧、肌力和平衡功能）
附表1 SPPB量表评估
2. 独立的平衡功能评估：单腿站立平衡试验
受试者在距离墙面或其他可以用作视线参考的参考物1m的位置站立，双脚并拢，双臂自然下垂于身体两侧，一腿屈膝，使脚抬离地面15~20 cm，双腿略分开，不能相碰，保持双手自然下垂于身体两侧，受试者完成单腿站立动作后开始计时受试者应该在尽可能长的时间内单腿站立，眼睛注视参考标示，并保持站立的下肢与地面垂直，双臂下垂于身体两侧，抬起的脚保持在一个位置。当受试者双臂偏离身体两侧，或站立的下肢偏离原来的位置，或抬起的下肢接触到地面时应立即停止试验。两次预实验后进行正式试验，受试者单腿直立的时间超过60秒，认为其平衡功能较好。让受试者在闭眼的情况下重复试验。
3. 肌力评估：MRC徒手肌力评定量表（每个动作满分5分，最低分0分，总分最高分60分，最低分0分）
附表2 肌力评估主要关节
评分标准：
0分 零 未触及肌肉的收缩
1分 微 可触及肌肉的收缩，但不能引起关节活动
2分 差 解除重力的影响，能完成全关节活动范围的运动
3分 好 能抗重力完成全关节活动范围的运动，但不能抗阻力
4分 良 能抗重力及轻度阻力，完成全关节活动范围的运动
5分 正常 能抗重力及最大阻力，完成全关节活动范围的运动
4. 柔韧性评估：抓背试验，坐位前伸试验、座椅前伸试验
抓背试验
受试者站立，后背挺直，右手绕过右肩放于背部，掌面朝向背部，左手放在下背部，掌面背离背部，双手尽可能沿着脊柱向两个方向伸展，试图使双手的手指能够接触或者超过彼此，动作保持2秒以上算一次有意义的伸展，两次预试验后再进行两次正式的试验，换左侧并交换手的位置重复上述实验，标尺记录双手中指指尖之间的距离，双手的手指不能接触记做负数，双手手指超过了彼此记作正数，两次测试取最好的成绩。
改良转体试验
受试者站立，肩膀垂直于墙面，垂直于用胶带做的直线站立，脚尖刚刚触到直线，在肩膀高度水平的放置一把标尺，脚尖应该与米尺的30cm位置在一条重力线上，向后旋转身体，并尽可能沿着标尺伸展，测量受试者中指关节沿着尺子所能伸到的距离来评估其表现，这个距离是相对于米尺30 cm位置的相对距离。例如：受试者中指关节到达的位置是58.4 cm，那么这次伸展就是58.4 cm减去30 cm，等于28.4 cm。受试者应该进行三次试验，取最好的结果。
互动环节座椅前伸试验
受试者坐于椅上；弯曲左腿并将左脚平放在地面上，右腿完全伸直以使膝盖伸直；脚后跟着地，踝关节弯曲成90°，两手臂伸直，优势手在上；向前向下弯曲身体，双手沿着尺子向下滑动，尽可能抬头、挺胸，受试者通过指尖向前伸，努力通过脚尖，手指前伸达到最大至少要保持2秒以上才算一次前伸有意义，两次预试验之后再进行两次正式的试验，换左腿再重复上述实验，记录中指指尖到脚尖的距离，如果前伸不能通过脚尖，记为负数。如果能够通过脚尖，记为正数，两次测量取最好的成绩。
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