患者信息

45岁男性，司机，反复肝功能异常7年。

现病史

2014年因腰痛就诊时发现肝功能明显异常，GGT达1300 U/L，于当地医院住院，给予熊去氧胆酸0.25 tid口服保肝治疗。住院期间发现大便不成形1-2年，每日2-3次，无黏液及脓血，肠镜检查提示溃疡性结肠炎，给予美沙拉秦1.0 tid口服，出院后约1个月大便成形，自行停用美沙拉秦，继续熊去氧胆酸口服。

2015年12月就诊于我院，复查肝功能：ALT 254 U/L，AST 93 U/L，ALP 526 U/L，GGT 1071 U/L，胆红素正常，IgG轻度增高19.9 g/L，ANA 1:80阳性，MRCP提示肝左叶肝内胆管轻度扩张，考虑自身免疫性胆管炎，予熊去氧胆酸、异甘草酸镁等保肝治疗，10天后复查肝功能明显好转，谷丙转氨酶及谷草转氨酶降至正常，碱性磷酸酶和γ-GT降约一半，胆红素正常，之后继续熊去氧胆酸口服出院。2016年因肝功能异常于北京某医院住院，肝穿提示免疫相关性胆管炎，但未找到报告，北京医院建议继续熊去氧胆酸口服，此后肝功能仍异常。2018年于我市某医院复查，四个转氨酶均增高，ANA 1:80阳性，ANCA阳性，IgG及IgM正常，再次肝穿仅提示慢性炎症性改变(G1/S0-1)，局灶可疑具有不典型的重叠综合征(PBC与AIH)，建议尝试激素治疗，患者拒绝，仍继续熊去氧胆酸0.25g tid口服，此后多次复查肝功仍异常。直至2021年8月25日，因肝功能持续异常（ALT 78U/L，AST 77U/L，ALP 271U/L，GGT 387U/L）再次就诊于我院消化内科住院治疗。病来有乏力，间断大便不成形，便次增多至3-4次/日，无黏液脓血及明显腹痛，精神、饮食、睡眠正常，体重无明显变化。

既往史等

有20年吸烟史，已戒5年，无酗酒及特殊物质接触史，无肝炎结核病史、食物药物过敏史以及家族遗传性和传染性疾病病史。

体格检查

生命体征平稳，BMI 25，皮肤巩膜无黄染，心肺腹查体无异常，双下肢无浮肿。

初步诊断

肝功能异常

辅助检查

诊疗过程

病因分析与鉴别

结合患者既往化验、临床检查及病史，基本除外酒精、药物、遗传、病毒、寄生虫、脂肪肝及胆源性等导致肝功能异常的因素。从其肝功能以ALP和GGT增高为主，伴有MRCP阶段性胆管扩张、ANCA阳性及溃疡性结肠炎，考虑PSC诊断可能；虽有ALP和GGT增高，但AMA阴性，PBC诊断标准不够；又因ALT间断明显增高，ANA 1:100阳性，IgG明显增高大于正常上限1.5倍，考虑是否合并AIH；同时患者住院时IgG4增高，胆道有阶段性改变，需鉴别是否存在IgG4-RD。综合分析，更倾向于重叠综合征，但此时缺乏肝穿的典型AIH表现。

诊断过程与思考

肠镜检查

鉴于患者最早发病时就提示有溃疡性结肠炎，且肠道症状重时肝功能异常更明显，故先复查肠镜。结果显示升结肠、横结肠及直肠可见斑状充血，提示结肠炎症性改变，以右半结肠为主，病理提示慢性炎症伴有糜烂、腺体萎缩及腺窝变形，考虑有UC表现，但与典型UC又不完全相同。

第三次肝穿确诊

建议患者进行第三次肝穿，起初患者因已做过两次肝穿不太接受，后同意。此次肝穿结果显示有中度重度的界面炎改变、桥接样坏死，两处大胆管周边同心圆状纤维化，伴有散在浆细胞浸润，提示患者为AIH及PSC的重叠，至此诊断明确。同时，对于患者入院时IgG4增高，进一步检查肝脏病理IgG4染色阴性，涎腺超声显示颌下腺、腮腺及泪腺回声粗糙不均匀，颌下腺穿刺病理IgG4阴性，肠道病理IgG4染色也为阴性，从而除外IgG4相关性疾病。最终确诊患者为原发性硬化性胆管炎、自身免疫性肝炎、溃疡性结肠炎。

疾病关联探讨

通过查阅文献，发现IBD与自身免疫性肝病（如PBC、AIH）密切相关。PSC和UC具有独特肠道病变特征，如全结肠炎、右半结肠炎、直肠豁免和倒灌性回肠炎。IBD和PBC患者发病率高于普通人群，合并于IBD的PSC更易发生于年轻男性，PSC诊断多在IBD之后。在98例PSC患者中，合并UC约十例，合并CD三例，AIH-PBC重叠综合征合并IBD多见于单纯AIH患者且同时见于UC。该患者情况与上述特点有相似亦有不同，进一步凸显了病例的复杂性和特殊性。

治疗与疗效

针对患者病情，参照指南给予熊去氧胆酸0.5 bid口服，加用激素美卓乐40 mg qd口服，吗替麦考酚酯0.25 bid逐渐减量到5 mg每天；针对UC给予美沙拉秦，同时给予益生菌保护肠黏膜对症治疗。治疗后，患者肝功能指标逐渐改善，出院后随着激素逐渐减量，ALP、GGT虽仍略高，但谷丙转氨酶ALT及ALP已降至正常水平，IgG也明显降低至10g/L左右，进一步验证患者并非IgG4相关性疾病，只是发病时伴有IgG4相关的血清学异常变化。