维持性血液透析患者承受多种躯体症状及身心症状的困扰，症状负荷过重是影响生存与预后的独立危险因素。Meta分析与国内多中心研究显示，维持性血透患者症状发生率60%～100%，人均合并12～13种不适，如乏力、皮肤瘙痒、不宁腿、骨痛、失眠、焦虑抑郁等，其中乏力可高达70%，焦虑检出率40%。症状负荷与社会活动受限、生活质量降低和住院、全因死亡增加呈正相关，且长期透析不能减低患者负担。

为控制不适，患者普遍多重用药，日均10～15种，重症超20种，涵盖调节钙磷、纠正贫血、降压及止痒助眠等。而用药过多就会造成药物不良反应叠加，如含钙磷结合剂致高钙血症和便秘，促红素升压、增血栓风险，镇静药损害认知、易跌倒，降压药诱发透析中低血压等。不良反应催生新症状，导致“治疗-副作用-加药”恶性循环。

此外，透析特殊生理状态还会进一步放大用药风险：肾功能丧失致药物蓄积，低白蛋白血症增加游离药物毒性，透析影响血药浓度波动。传统诊疗局限于对症，无法区分干预优先级，缺乏标准化减药流程，造成用药只增不减，使患者陷于持续症状加重与药物双重负荷，亟需系统管理新思路。

图1  高发症状前五位（KDIGO 2023共识)

传统症状管理将躯体、心理各类不适割裂看待，遵循 “一症一药” 的对症干预思路，难以捕捉症状间互相诱发、彼此加重的内在联系，这也是患者多重用药恶性循环形成的根本原因。症状网络分析重塑了透析症状的诊疗思维：维持性血透患者的各类不适构成相互联动的复杂网络，每种症状为独立节点，症状间的诱发、加重关系作为连接线段；其中部分症状传导作用极强，会连锁诱发多种不适，被称作网络核心节点。与传统孤立评估方式不同，该思路不再逐个对症给药，而是精准干预核心节点，依靠网络联动效应同步改善多种继发症状，从源头缩减用药种类。

症状网络分析拥有一套适配透析临床的标准化操作流程。首先，依靠透析症状指数（DSI）/透析患者症状负担量表（DFSSBI）/记忆症状评估量表（MSAS）量表采集乏力、瘙痒、不宁腿、睡眠情绪等，通过R语言和一定算法分析出症状之间的相互关联，通过强度中心性、中介中心性和紧密中心性区分出最值得优先干预的核心症状。该方法还可以识别桥梁症状和哨兵症状，通过桥梁症状可实现不同症状群之间的跨群传播；哨兵症状网络中心性较低，但往往提示患者症状负荷重，如皮肤干燥、瘙痒。核心症状、桥梁症状和哨兵症状就是临床优先干预的靶点。

该理论体系解决多重用药难题：通过干预核心症状、桥梁症状和哨兵症状可实现连锁反应，改善与之相关的其他症状，进而起到减少药物、降低药物间相互作用与副作用叠加的风险，同步缓解生理、经济、依从性三重负担，为维持性血透患者不适症状管理提供标准化、可量化评估方法。

图2  症状网络分析

结合KDIGO 2023透析症状管理共识与国内多中心症状网络研究，疲乏、皮肤瘙痒、失眠、焦虑抑郁、不宁腿综合征是血透患者症状网络的高中心度核心靶点，五类症状相互诱导、形成闭环传导，是其余继发不适症状的源头。疲乏居于网络中心，钙磷紊乱、贫血、透析低血压、睡眠及情绪问题均会加重乏力，而长期疲乏又会放大疼痛、焦虑与皮肤敏感；瘙痒会诱发失眠烦躁，睡眠缺失反过来加重乏力、肢体痉挛；焦虑抑郁进一步降低疼痛耐受、扰乱睡眠，持续放大整体症状负荷。药物优化围绕核心靶点开展，遵循多靶点单药优先、逐步撤除冗余对症药、规避副反应叠加三项原则。

第一层优化从肾病基础病因入手，调整钙磷、贫血相关基础用药以同步改善连锁症状。依据血钙、血磷、全段甲状旁腺激素（iPTH） 个体化调整磷结合剂、活性维生素D与拟钙剂，优先选用胃肠道耐受更佳的非含钙制剂，缓解便秘腹胀；精准调控促红细胞生成素（EPO）与静脉铁剂纠正肾性贫血，改善全身乏力，同时降低血压升高、血栓风险，贫血改善后可减轻末梢缺血所致瘙痒与腿抽筋，减少止痒、镇静类辅助药物需求。

第二层整合重叠对症用药，精简助眠、抗焦虑、止痒多重制剂。传统方案联用苯二氮䓬类、第一代抗组胺药与抗抑郁药，易叠加嗜睡、认知损伤、跌倒风险；临床可换用兼具镇静、抗焦虑效果的新型抗抑郁药，以单药覆盖两类核心症状，减少1~2种口服药，规避中枢抑制叠加风险。

第三层开展高风险药物替换与给药时序管控，选用透析低血压风险更低的降压药，错开磷结合剂与铁剂、抗生素的服用时间，逐步淘汰疗效差、不良反应显著的老旧药物。每次调整核心靶点用药后动态评估，若继发不适同步缓解，即可撤除次要症状的冗余药物，持续缩减用药清单，打破“症状增多、药物叠加”循环，同步减轻患者生理、经济负担，提升服药依从性。

患者为65岁男性，糖尿病肾病，透析龄5年，现有用药包括劳拉西泮、氯雷他定、加巴喷丁等多种药物。

DSI筛查显示共存16种症状，症状网络分析提示焦虑为强度中心性最高的核心症状，入睡困难为桥梁中心性最高的桥梁症状。基于网络分析结果制定优化方案：新增舍曲林，剂量为50毫克，每日一次口服以靶向焦虑核心症状，加巴喷丁调整为100mg透析后给药以强化对入睡困难的覆盖，同时启动为期4周的认知行为疗法与睡前足浴等非药物干预。

患者在4周内入睡困难与焦虑评分显著下降，8周内乏力与瘙痒改善、DSI总分下降，12周时依从性提升、生活质量改善。整个方案实现净减少2种药物而症状靶点覆盖不减少，充分体现了“精准评估→精准靶点→最少干预→动态调整”的核心原则。

图3  方案优化后的预期改善路径（基于网络级联效应）