瞳孔（pupil）的形态、大小以及对光反应是一些视力下降及眼肌麻痹患者的重要体征。虽然瞳孔检查的手段简单、快捷，但仍可为临床定位诊断提供关键的依据。例如：相对性瞳孔传入障碍（relative pupillary afferent defect，RAPD）对视神经病变患者的评估价值；瞳孔异常扩大在动眼神经麻痹患者中的定位意义；Horner综合征对颈内动脉夹层动脉瘤的风险评估等。本文中我们从支配瞳孔的自主神经通路、光反射通路、瞳孔检查步骤、药物试验、瞳孔不等大（anisocoria）的处理等方面进行详述并结合典型病例进行分析。

正常瞳孔的大小为2~5mm，随着光线的强弱及交感/副交感神经兴奋性的改变而呈现动态的变化。

1）副交感神经纤维。支配瞳孔括约肌的副交感神经纤维来自动眼神经。由位于中脑的Edinger Westphal（EW）核发出的副交感纤维随动眼神经各个亚核发出的运动纤维一起，经过眶上裂进入同侧的眼眶，随动眼神经下支走行，在睫状神经节中换神经元，节后纤维支配瞳孔括约肌与睫状肌。注意：节后纤维中支配睫状肌与瞳孔括约肌的比例为30∶1，此特征为埃迪瞳孔（强直性瞳孔）光-近反射分离的解剖学基础。副交感神经兴奋使瞳孔括约肌收缩，瞳孔变小，故睡眠状态下副交感兴奋性高，瞳孔较小。

2）交感神经纤维。支配瞳孔扩大肌的交感神经通路较为复杂，其中枢位于下丘脑，发出后经过脑干、颈髓下降至C8、T2脊髓侧角换元（中枢/第1级神经元）；第2级神经元发出后与颈部交感神经链向下走行后折返，到达颈动脉分叉处的颈上神经节（颈2-3水平）再次换元（节前神经/第2级神经元）；换元后的节后神经纤维缠绕颈内动脉壁进入颅内、海绵窦，最后随眼神经（三叉神经第1支）进入眼眶，支配瞳孔扩大肌（节后神经/第3级神经元）和眼睑Müller肌。应激、紧张和兴奋时，交感神经兴奋性增高，瞳孔相对散大。

3）瞳孔对光反射通路。光线照射正常人单侧瞳孔可出现双侧瞳孔对称性的收缩反应，称为瞳孔对光反射：直接照射眼为直接对光反射（direct response）；另眼为间接对光反射（consensual response）。光反射通路如下：光线照射单侧视网膜后，感光细胞将信息处理后由视网膜神经节细胞传入，经过视神经、视交叉、视束后，一部分神经纤维在到达外侧膝状体前分出，至中脑顶盖前区神经核，换元后支配双侧EW核，后随双侧动眼神经进入眼眶睫状神经节，支配瞳孔括约肌，出现双侧瞳孔收缩的现象（图1）。如果顶盖前区病变，患者将表现出对光反射消失但近反射存在的现象，称为光-近反射分离。该体征具有重要的定位意义。

4）RAPD解剖通路。在瞳孔直接/间接光反射解剖学基础上，运用手电筒在两侧瞳孔之间来回移动，观察瞳孔的反应，称为RAPD检查（图2）。如果单侧视神经病变，将出现患侧眼RAPD阳性。一侧眼RAPD阳性提示：该侧视神经病变或双侧视神经病变该侧严重！换言之，双侧视神经病变程度相当则RAPD可阴性。注意：RAPD不会导致瞳孔不等大！以下2个特殊部位的损害，RAPD表现形式较特殊：①单侧顶盖核或上丘臂损害可导致对侧RAPD，但无视力、视野损害；②视束病变可导致对侧RAPD，但视力、视野受损。

1）第1步。瞳孔形状是否规则，双侧是否对称。如果瞳孔边界欠规则或不圆，需要利用裂隙灯观察是否存在前节的炎症导致虹膜粘连、晶状体后粘连等情况。裂隙灯下还可观察到虹膜括约肌的断裂、虹膜节段性收缩或虫蠕样现象，提示导致瞳孔不规则或对光反射消失的各种病因。一些先天性虹膜发育异常也可出现瞳孔不规则、多瞳等。

2）第2步。暗光下双侧瞳孔直接对光反应和间接对光反应及光线交替试验（RAPD）。关闭室内光源后，嘱患者注视远方，避免瞳孔视近物缩小的影响。分别用强光照射单侧瞳孔，观察直接对光反射的灵敏度及对侧眼间接光反射是否存在。之后利用光线在两眼之间的快速移动，检查是否存在RAPD。

3）第3步。室内光线下与暗光下瞳孔大小的比较。当双侧瞳孔出现不等大的情况时，需要判断是哪一侧病变。我们可以对室内光线下与暗光下瞳孔大小的测量进行比较。亮光下瞳孔不等大显著提示：生理性或Horner征；暗光下瞳孔不等大显著提示：Adie瞳孔、动眼神经麻痹等。

4）第4步。如果瞳孔对光反射欠灵敏，观察近反射，是否存在光-近反射分离。

5）其他。Horner征患者瞳孔虽较健侧缩小，但直接对光反射仍灵敏。在暗光下Horner瞳孔也如正常侧一样出现散大的反应，但其散大的速度较正常侧缓慢，称为瞳孔散大延迟（Dilation lag）。

6）伴随症状。瞳孔异常可伴有视力下降、眼球运动障碍、眼睑下垂、虹膜异色及肢体运动障碍等其他体征，均有助于定位、定性诊断。

1）生理性瞳孔不等大。20%的健康人可以出现双侧瞳孔不等大，但差异应＜1mm。生理性瞳孔不等大在暗光下差异明显，但双侧瞳孔对光反射均应正常。生理性瞳孔不等大的原因推测与EW核的核上性（大脑皮质）抑制作用欠对称有关。利用10%的可卡因滴眼液可使双侧瞳孔散大致相等水平。

2）先天发育异常。虹膜先天发育异常或缺损可导致瞳孔不规则和偏位。虹膜角膜内皮综合征继发高眼压可导致瞳孔反应异常（图3）。

3）虹膜粘连及其他。虹膜后粘连、虹膜肿瘤、葡萄膜炎、晶状体囊膜粘连、眼部手术后均可导致瞳孔形态不规则或对光反射异常。

4）顶盖前瞳孔（pretectal pupil）。中脑背侧的损害可导致顶盖前核受损，典型表现为Parinaud综合征：双侧瞳孔光-近反射分离、眼球上视障碍伴特殊眼球震颤（图4）。

5）动眼神经麻痹。由于支配瞳孔的副交感神经纤维随动眼神经走行，故动眼神经损害常出现瞳孔异常。患侧瞳孔散大，直接/间接对光反射均消失，近反射消失。动眼神经麻痹出现瞳孔异常的同时多伴随同侧上睑下垂，眼球上、下、内转障碍。由于在动眼神经麻痹中存在神经错生现象，在眼球运动的同时可伴随异常的瞳孔收缩。临床中评估动眼神经麻痹伴有瞳孔散大的患者时，需高度警惕颅内动脉瘤压迫导致的风险。

6）埃迪瞳孔，又称强直性瞳孔（tonic pupil）。睫状神经节或节后病变可导致患侧瞳孔扩大、对光反射迟钝。健康女性多见，常在照镜子时或他人无意中提醒发现。常以视近物模糊或畏光为主诉就诊。部分残存的副交感纤维使得瞳孔扩约肌节段性收缩，裂隙灯下可观察到虹膜的虫蠕样运动。由于节后纤维中支配睫状肌与瞳孔括约肌的比例为30∶1，故出现瞳孔对光反射消失而近反射存在的现象。如埃迪瞳孔伴肢体腱反射消失（脊髓后根神经节受损）则称为埃迪综合征。在眼局部外伤、缺血、全视网膜光凝后也可出现瞳孔不规则、对光反射消失。我们也观察到文献中报道的干燥综合征患者出现埃迪瞳孔（图5）。其他少见病因：梅毒感染、Miller-Fisher综合征、自主神经系统病变及副肿瘤综合征。辅助检查建议做血沉、C-反应蛋白、梅毒抗体等。

7）药物性瞳孔散大。抗胆碱类药物如阿托品和托吡卡胺以及交感类似物可以使瞳孔散大。医务人员接触的扩瞳滴眼液无意中进入眼睛、哮喘喷雾剂中所含有阿托品成分、晕车贴中含东莨菪碱等扩瞳物质以及接触某些植物等。药物性散大瞳孔直径多在7-8mm。患者视近物模糊（睫状肌麻痹）、瞳孔光反射及近反射均消失。药物性瞳孔对1%（高浓度）或0.1%（低浓度）毛果芸香碱药物试验均不收缩。肉毒素中毒可阻碍乙酰胆碱的释放，导致瞳孔扩大伴不同程度的眼肌麻痹、上睑下垂。

8）Horner综合征。交感神经通路中任何部位的异常均可导致患侧瞳孔缩小伴上睑下垂。Horner瞳孔在暗光下最初5s内较健侧瞳孔散大明显迟缓，为散大延迟反应。注意Horner瞳孔直接对光反射灵敏，即瞳孔收缩正常，但散大障碍。先天性Horner征患者虹膜颜色变淡（虹膜异色）。

1）可卡因。为去甲肾上腺素再摄取阻断剂，可以提高突触末梢神经递质的浓度，使得瞳孔散大肌作用增强，瞳孔散大。10%可卡因用于正常瞳孔可使瞳孔扩大；但不能使Horner瞳孔散大。可卡因无法定位Horner损害的位置，由于药物来源受限已较少使用。

2）羟基苯丙胺。Horner综合征中如果第3级神经元（节后纤维）未受损，则1%的苯丙胺能够促进节前神经元去甲肾上腺素的释放，使Horner瞳孔散大、下垂的上睑上抬；如果羟基苯丙胺试验阴性，则Horner瞳孔损害定位于第3级神经元，即节后损害。该药物同样由于来源受限已较少使用。

3）安普乐定。作为强α-2及弱α-1肾上腺素受体激动剂，安普乐定亦可用于Horner瞳孔的诊断。由于Horner瞳孔节后神经纤维存在超敏现象，故瞳孔散大肌上分布的α-1受体对低浓度（0.5%）的安普乐定敏感，而正常瞳孔则无反应。安普乐定只能确诊Horner瞳孔，无法对损害进行定位。

4）毛果芸香碱。毛果芸香碱为拟胆碱药物，0.1%低浓度滴眼液可使埃迪瞳孔收缩；而正常眼无反应，因为埃迪瞳孔节后神经具有超敏现象。1%的毛果芸香碱可以使正常瞳孔、动眼神经麻痹的瞳孔、埃迪瞳孔及其他节前、节后副交感神经损害的瞳孔收缩；而药物性瞳孔散大及瞳孔括约肌断裂的瞳孔不收缩。临床中可抽取0.1mL浓度为1%的毛果芸香碱滴眼液，加生理盐水稀释至1mL，摇匀后即为0.1%的低浓度毛果芸香碱滴眼液。

我们将临床常见瞳孔异常的临床特征及药物试验反应用模式图归纳见图6。

病例1：女性，32岁。照镜子时发现左眼瞳孔大4个月。轻度畏光，无视力下降。既往体健。查体：最佳矫正视力双眼1.0。双侧瞳孔室内光下：右眼3mm，左眼4.5mm；暗光下：右眼4mm，左眼5mm。左瞳孔直接、间接对光反射迟钝、光-近反射分离。余眼科检查正常。神经系统双侧膝腱反射消失。0.1%毛果芸香碱超敏试验阳性（图7）。诊断：埃迪综合征、埃迪瞳孔（左眼）。

病例2：女性，43岁。左眼睑下垂20d，伴颈部疼痛，向左侧下颌部放射。病前行颈部按摩。查体：最佳矫正视力双眼1.0。双侧瞳孔室内光下：右眼3mm，左眼2mm；暗光下：右眼5mm，左眼2.5mm。左瞳孔直接、间接对光反射灵敏。暗光下左瞳孔散大延迟。左上睑下垂，下睑上抬。余神经系统无局灶体征。颈动脉CTA显示：左侧颈内动脉显影异常，血流中断（图8）。诊断：Horner综合征（左眼），左侧颈内动脉夹层动脉瘤。

来源：中国眼耳鼻喉科杂志  2017年5月第17卷第3期