基本病史资料

1、患者，男，20岁。

2、病史：睾丸横纹肌肉瘤术后近4月，术后病理提示：（右睾丸）富于黏液的低分化梭形细胞瘤，残端（-），免疫组化：CD34(+)，CD99(+)，Des（+）。患者近1月自觉腰痛明显，无法正常行走，大小便不利。

3、既往癌痛治疗过程：中药贴敷治疗，疼痛控制欠佳。

癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：睾丸横纹肌肉瘤术后4月余，腰痛1月余。

2、疼痛评估：疼痛部位：腰椎，向双下肢放射。性质为慢性疼痛，活动后加重。疼痛分类：神经病理性疼痛。伴随焦虑和抑郁，行走不能，大小便不利。NRS评分：7分。KPS评分：60分。

3、体格检查：右侧腹股沟见长约10cm术后瘢痕，愈合良好。右侧睾丸缺如。腰骶部压痛（+），直腿抬高实验不足50度，4字实验因疼痛不能配合。

4、诊断：睾丸横纹肌肉瘤术后，多发骨转移，癌性疼痛

5、辅助检查：胸腹部CT检查提示：双肺多发转移瘤，左侧第7后肋转移，胸腰椎椎体，骨盆诸骨，股骨转移。骨ECT：全身多发骨转移瘤。

癌痛规范化治疗

2018-06-07：10：30am入院NRS评分：7分，口服盐酸羟考酮20mg，60分钟后再次NRS评分：3分。13：00出现爆发痛，NRS评分：6分，给予患者吗啡注射液5mg皮下注射，30分钟后再次NRS评分：2分。22：30再次给予患者盐酸羟考酮20mg。夜间12：00患者再诉疼痛，NRS评分：5分,给予患者吗啡注射液5mg皮下注射，30分钟后再次NRS评分：1分。 

2018-06-08：6：00患者晨起活动后出现爆发痛，NRS评分：6分，给予患者吗啡注射液5mg皮下注射，30分钟后再次NRS评分：2分，10：30给与予患者盐酸羟考酮30mg,配合氯芬待因片 1片 3次/日 口服，NRS评分：2分。患者出现便秘，给与患者行气消胀中药贴敷治疗，配合大承气汤口服，患者便秘好转。患者疼痛控制良好，给与患者腰椎+骨盆转移瘤三维适形+调强放射治疗，并同步行MEID方案静脉化疗。 

2018-06-15：患者放疗7次后，疼痛加重，8：00am患者NRS评分：5分，考虑放射治疗后局部软组织水肿引发，给予患者10mg吗啡注射液皮下注射解救治疗后评分降至1分，10：00给与患者盐酸羟考酮30mg/q12h，并给予患者加巴喷丁100mg 3次/日 口服，NRS评分：1分。19：30患者再次出现爆发痛，NRS评分：5分，再次给予患者10mg吗啡注射液皮下注射解救治疗后评分降至1分。再次调整盐酸羟考酮剂量，22：00给予患者盐酸羟考酮50mg/q12h，NRS评分：1分。加巴喷丁加量为200mg 3次/日 口服。 

患者放疗结束后，多次NRS评分为0分，考虑阿片类减量，每次减量1片，再次评估后癌痛控制满意，至出院时患者口服盐酸羟考酮30mg/q12h。

总结和讨论

1、病例小结：患者晚期横纹肌肉瘤，多发骨转移，大小便不利，肝肾功能受损，KPS评分较低，初期评分即为重度癌痛，应予以阿片类止痛药物镇痛治疗。经盐酸羟考酮治疗后患者疼痛得到良好控制，患者放疗过程中疼痛加重，再次滴定后达到稳定控制癌痛，经放化疗后患者肿瘤负荷降低，疼痛缓解，阿片类药物逐渐减量，病人生活质量明显改善。

2、癌痛药物治疗方面讨论：参考放射治疗疼痛全程管理指南（2017版），超过80%的晚期恶性肿瘤患者伴发中重度疼痛。控制癌痛是肿瘤综合治疗的重要组成部分，与抗肿瘤治疗同等重要。由于阿片类药物的疗效及安全性存在较大个体差异，因此需要逐渐调整，以获得最佳用药剂量，在临床实践中，滴定的第一天非常关键，疗效迅速稳定不但可以缓解患者疼痛，还可以增加患者对医务人员的信任。