牡丹江医学院附属红旗医院神经内科  蒋子贺 

【病史】

患者：吕某某，男，45岁。

主诉：发作性言语笨拙5天。

于2018年03月20日09:00入院。

现病史：患者于入院前5天无明显诱因突然出现言语笨拙，表现为讲话费力、吐字不清，持续约1分钟后自行缓解，无意识障碍，无肢体活动障碍，无一过性黑蒙，无头晕恶心，上述症状发病至今未再发作，未予重视，未进行规范诊治，今为求进一步诊治急来我院，门诊行头部磁共振示：脑内多发腔梗，颅内动脉硬化症，遂以“短暂性脑缺血发作”收入我科，发病来患者多困倦，饮食可，大小便未见明显异常。

既往史：银屑病20年，痛风病史10年，未规范治疗，高血压病7年，规律口服“倍他乐克、氨氯地平片”，日常监测血压为“160/100mmHg”，心肌梗死病史3年，于本院行心脏支架手术。

吸烟史：25年，每日约20支       饮酒史：无

家族史：无

【查体】

血压158/102mmHg，心率70次/分，呼吸18次/分，听诊：心律规整，未闻及杂音，肺部未闻及明显干湿啰音，腹部平软，神经系统查体：意识清，无构音障碍，无面、舌瘫，双侧肢体肌力5级，感觉系统未见明显异常，共济运动未见异常，双侧Babinski’s征（-）。

【心电图】

1、窦性心律

2、异常Q波

3、ST-T改变

4、STV1-V4抬高0.1-0.2mv

【辅助检查】

入院后查血常规、肾功、离子、心肌酶谱、肌钙蛋白、尿常规均未见明显异常。

凝血常规异常指标： 纤维蛋白原：4.47g/L    ↑

生化常规异常指标： 总胆固醇：5.64mmol/L   ↑

                           甘油三酯：2.15mmol/L    ↑   

                           高密度脂蛋白胆固醇：0.88mmol/L    ↓

                           低密度脂蛋白胆固醇：4.13mmol/L    ↑

                           同型半胱氨酸： 68.6mmol/L    ↑

【影像学检查】

头部DWI+MRA

(2018-03-19):

1、脑内多发腔梗

2、颅内动脉硬化

3、右侧颈内动脉虹    吸段狭窄

【初步诊断】

1、短暂性脑缺血发作

2、脑梗死

3、右侧颈内动脉狭窄

4、颅内动脉硬化症

5、高血压病

6、心肌梗死（支架术后）

【治疗方案】

1、给予二级护理，低盐低脂饮食，24小时家属陪护。

2、静脉点滴疏血通注射液降纤、参芎葡萄糖注射液改善循环、脑苷肌肽注射液营养神经，口服氯吡格雷片75mg抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片20mg调脂稳、降低同型半管氨酸等药物治疗。

3、完善颈部血管彩超、颅内段血管彩超多普勒、免疫等相关检查。

【治疗过程】

2018-03-21  10:00         日常查房记录                         

患者入院后未再出现发作性言语笨拙现象，饮食、睡觉均可，查体：血压150/92mmHg，心率70次/分，律齐，肺部未闻及啰音，腹软。神经系统查体：意识清，无构音障碍，无面、舌瘫，双侧肢体肌力5级，感觉系统未见明显异常，共济运动未见异常，双侧Babinski’s征（-）。

病情分析:该患者长期高血压控制不良，生化常规血脂升高，头部血管磁共振成像提示颅内动脉硬化症，考虑为动脉粥样硬化型脑梗死，为进一步明确血流动力学因素，行颈部血管彩超、颅内血管彩超多普勒。另外，患者既往银屑病史20年，研究表明银屑病是免疫介导的炎性皮肤病，应进一步检查免疫学指标，排除免疫相关炎性疾病导致的动脉炎等因素。

【辅助检查】

【治疗过程】

病情分析:抗核抗体等相关免疫指标阴性排除了免疫等导致的动脉炎等病因。颈部血管彩超、颅内血管彩超提示双侧颈动脉硬化、右侧斑块形成、右侧颈内动脉重度狭窄或闭塞均支持动脉粥样硬化，另外，侧支循环开放，考虑慢性大脑中动脉闭塞。为进一步诊治，建议患者行头颈部CTA。

【诊断分析】

定位诊断：1、构音障碍定位于支配发音的神经纤维或肌肉，

               2、头部血管磁共振示右侧颈内动脉虹吸段狭窄，

          综上，定位于颈内动脉系统（可能性大）

定性诊断：1、中年男性，卒中样起病，

               2、长期高血压病史，

               3、局灶神经系统症状，发病不超过24小时症状缓解，

               4、辅助检查头部CT和磁共振影像结果，

          综上，定性为缺血性脑血管病，短暂性脑缺血发作。

 病因诊断：1.长期高血压控制不良，

                2.生化常规血脂升高，同型半胱氨酸高，

                3.心电图ST-T改变，

                4.结合头部磁共振影像

           综上，考虑为动脉粥样硬化型脑梗死

【宣教】

低盐低脂饮食：素多荤少，多果蔬、少肉

控制危险因素，戒烟，积极配合治疗

发病急性期，尽量减少活动

【治疗过程】

2018-03-23    09:00        日常查房记录                         

经过改善循环、降纤、抗血小板聚集、调脂稳斑等药物治疗，患者未再出现发作性言语笨拙等症状，血压：200/140mmHg，神经系统查体未见明显异常，结合头部磁共振、彩超等相关检查，建议患者进一步行头颈部CTA，必要时到上级医院行血管内膜剥脱或支架等手术治疗。给予琥珀酸美托洛尔片50mg日一次降压治疗。

病情分析：急性缺血性卒中诊治指南提示收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg时可予适当降压，但避免血压急剧下降，该患者右侧颈内动脉重度狭窄或闭塞，若血压急剧下降可引起低灌注导致卒中进展加重，故给予低剂量琥珀酸美托洛尔片平稳降压。琥珀酸美托洛尔作为β受体阻滞剂，可使外周血管平滑肌处于舒张状态，从而减轻血流阻力，有效降低血压水平，并且作用持续、稳定心率。

头颈部CTA异常改变：双侧颈总动脉、颈内动脉分叉处可见管壁增厚，管腔略狭窄；双侧颈内动脉虹吸段可见多发钙化斑，管腔未见明显狭窄；右侧椎动脉V4段近基底动脉管壁局限增厚，管腔呈中度狭窄，狭窄程度不足50%。

2018-03-29   09:00         日常查房记录                      

    经过10天的诊治，患者精神状态较好，未再出现发作性言语笨拙症状，血压维持在140/100mmHg，神经系统查体：意识清，无构音障碍，无面、舌瘫，双侧肢体肌力5级，感觉系统未见明显异常，共济运动未见异常，双侧Babinski’s征（-）。

【病例特点】

综上：

    1、青年男性，卒中样起病，

    2、既往长期高血压，生化指标：血脂高、同型半胱氨酸高、纤维蛋白原高，

    3、此次发病血压最高达200/140mmHg，持续琥珀酸美托洛尔片降压，效果显著，

    4、患者右侧颈内动脉重度狭窄或闭塞，目前症状控制较好，建议行进一步介入治疗。