现病史

52岁中年女性，主诉发现垂体瘤14年，垂体瘤第三次术后1年。

2010年5月，患者因双眼视物模糊、溢乳就诊当地医院，检查提示垂体瘤，后转诊至我院神经外科。术前垂体核磁显示瘤体大小为2.64cm×1.77cm，激素水平评估显示泌乳素轻度升高，ACTH及皮质醇未见明显异常。同年5月，患者接受第一次内镜下经鼻蝶窦垂体瘤切除术，术后未进行药物治疗。同年10月，患者前往北京天坛医院检查，提示垂体瘤复发，建议伽马刀治疗，但患者因术后时间短拒绝，后自行停用溴隐亭。

2013年-2018年4月患者未进行复查。2018年4月，患者再次就诊于我院神经外科，此时出现满月脸、水牛背、腹部紫纹及向心性肥胖等症状。检查发现ACTH水平升高，十点皮质醇为380.52nmol/L，垂体核磁共振提示有2.64cm×1.58cm占位，遂进行第二次内镜下经鼻蝶窦垂体瘤切除术，并给予左甲状腺素钠（优甲乐）替代治疗。

2019年4月，患者因恶心、呕吐、头晕、头痛就诊于我院普通外科，垂体核磁显示垂体有2.54cm×1.52cm的占位，提示垂体瘤复发。期间患者因甲状腺结节在外院手术，术后给予优甲乐治疗。2020年，患者因胸痛就诊当地医院，诊断为急性冠脉综合征并植入支架一枚。2022年5月，患者因胸闷、胸痛就诊我院普通外科，ACTH及皮质醇水平升高，节律消失，24小时尿游离皮质醇增高，考虑为库欣病，建议第三次手术，但患者未进一步就诊神经外科。

2023年3月，患者首次就诊于我院内分泌科，激素水平测定显示ACTH升高，皮质醇节律消失，小剂量及大剂量地塞米松均未被抑制，24小时尿游离皮质醇升高。结合影像学检查，考虑为侵袭性垂体瘤术后ACTH依赖性库欣综合征，并评估出患者存在血糖、血压、骨代谢及BMI等多方面异常。4月，患者就诊北京协和医院，ACTH及皮质醇水平进一步升高，随后进行第三次经鼻蝶窦垂体瘤切除术，术后给予氢化可的松及优甲乐替代治疗。

既往史

既往低血钾，最低2.88mmol/L；三次内镜下经鼻蝶窦垂体瘤切除术；余无特殊。

入院检查

查体：T 36.5℃，P 85次/分，R 18次/分，BP 161/90mmHg，体重83kg，身高160cm，BMI 32，有满月脸、水牛背、向心性肥胖、腹部及大腿处紫纹。

实验室检查：

2022年5月垂体核磁平扫及增强：结合病史垂体瘤术后改变，现垂体右缘异常强化灶，与2019.4.15前片相比病变体积较前增大，请结合临床随诊。（增强扫描鞍区右缘可见稍低强化结节，矢状位测其范围约2.22cm×2.17cm, 右侧颈内动脉海绵窦段被包绕，垂体柄向左侧偏移，视交叉位置正常；左侧颈内动脉海绵窦段未见明显异常）。

2023年3月垂体核磁平扫及增强：1.结合病史垂体瘤术后改变，现垂体右缘异常强化灶，与2022.5.26前片相比病变体积较前增大。管状位测其大小约2.55cm×2.12cm,右侧颈内动脉海绵窦段被包绕。

2024年10月垂体核磁平扫及增强：鼻窦及鞍底骨质信号不连续，术区结构紊乱，呈术后改变，正常垂体形态消失，垂体右缘可见片状稍长T1混杂长T2信号，垂体柄向左侧偏移，增强扫描垂体右缘可见片状未强化区，冠状位较大层面测其大小约为0.81cm×0.67cm。

第一次术后病理提示垂体腺瘤，ACTH阳性，泌乳素阴性。

第二次术后病理显示ACTH阳性，Ki-67为3%，泌乳素阴性。第三次北京协和医院病理报告提示垂体腺瘤，属于TPIT谱的神经内分泌肿瘤、ACTH细胞瘤，ACTH、TPIT阳性，Ki-67为5%。

初步诊断

（1）ACTH依赖性库欣综合征

（2）静止性性ACTH大腺瘤(转化型)

（3）垂体ACTH侵袭性大腺瘤3次术后

静止性促肾上腺皮质激素腺瘤

静止性促肾上腺皮质激素腺瘤（Silent corticotroph adenoma，SCA）主要表现为无功能性腺瘤，初期无库欣综合征的生化及临床表现，主要通过病理检查提示ACTH阳性或垂体限制性转录因子阳性，来证明其属于促肾上腺皮质激素谱，占无功能性腺瘤的20%，复发率相对较高，诊断依赖术后病理提示ACTH免疫染色阳性或垂体限制性转录因子的表达。最新研究显示，25%-40%的病例存在海绵窦浸润、术前垂体功能减退、新发垂体前叶功能减退以及垂体瘤复发等情况。

治疗主要以手术切除为主，但静止性ACTH腺瘤复发率较高，57%的患者会多次复发，术后难治性也更高。因此，术后需要定期复查影像学生化指标，建议尽早进行放疗，伽马刀治疗或细胞毒性化疗可能也有一定作用。

本例患者初始诊断为无功能垂体腺瘤，术后病理表现为ACTH免疫组织化学染色阳性，符合SCA的诊断，继而在随访中转为功能性库欣病。有研究发现所有转化为功能性SCA的病例均为大腺瘤，一旦转换为显性库欣病，高皮质醇血症的程度比一般库欣病更加严重，肿瘤侵袭性明显，且易复发，在转换为库欣病的时候，病理上的Ki-67指数更高。

少数患者对放疗有反应，替莫唑胺也可能是治疗难治性功能性SCA的一种有前景的治疗方法。对于无功能性的 SCA 需要长期随访，警惕部分病例可能转化为显性库欣病。