2022年5月3日是第二十四个世界哮喘日，今年哮喘日的主题是“消除差距，实现哮喘的同质化管理”。

值此世界哮喘日之际，《中国医学论坛报》特邀首都医科大学附属北京朝阳医院黄克武教授组稿，从流行病学、诊断及治疗三个方面对支气管哮喘进行全面阐述。

浙江大学医学院附属第二医院 黄华琼教授

今年世界哮喘日的主题是“消除差距，实现哮喘的同质化管理”。全球哮喘防治创议（GINA）指出，哮喘管理领域中的差距存在有多个方面，亟待干预。其中，“获得同等的诊断和治疗机会的差距”被列在第一位。可见，参差不齐、差异化的哮喘诊断和治疗水平严重阻碍了哮喘管理的发展和进步，应引起高度重视，进行改进和提升。

我们国家哮喘的诊断技术和水平，随着多次支气管诊治指南的修订，经历了阶段性发展。1993年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组编写了第一版哮喘防治指南，后续又分别在1997年、2003年、2008年、2016年和2020年进行了哮喘指南修订，对规范和提升国内哮喘诊断水平发挥了重要作用。

在2008版及之前的支气管哮喘诊治指南中，患者只要具备典型哮喘的症状和体征，除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，就可以诊断为哮喘，肺功能检查并非必要条件。如果是临床表现不典型的患者，则需要进行进一步行肺功能检查进行明确。

随着国内肺功能检查的普及，许多县市级医院亦能开展肺功能检查。为避免哮喘过度诊断和误诊，推进肺功能检查是正确诊断的必要手段。从支气管哮喘防治指南2016年版本开始，特别强调肺功能在哮喘诊断中的作用，即重视哮喘症状和体征的同时，强调必须具备可变气流受限的客观检查证据。肺功能与临床症状一样，不可或缺。2016版中国哮喘指南所列气流受限的客观检查包括：① 支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张剂后，FEV₁增加＞12%，且FEV₁绝对值增加＞200 ml）；② 支气管激发试验阳性；③ 呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率（至少连续7d每日PEF昼夜变异率之和/7）＞10%，或PEF周变异率[（2周内最高PEF值-最低PEF值）/[（2周内最高PEF值+最低PEF)×1/2]×100%]＞20％。

2020年版中国哮喘指南在此基础上，增加了新的一条客观检查的标准即抗炎治疗4周后与基线比较 FEV1增加＞12%，且FEV₁绝对值增加＞200 ml（除外呼吸道感染）。也就是说，2020版指南哮喘诊断总共有4项可变气流受限的检查标准，新增的1条可变气流受限的标准是对前期标准的一个补充，同时也更向GINA指南的诊断标准靠拢。

从上述的诊断标准演变和发现历程来看，支气管哮喘的诊断标准逐渐从关注单纯的临床表现，转变为临床表现、可变气流受限的客观检查并重；从本土化逐渐向GINA诊断标准靠拢贴近。另外，由于我们国家的地域特色，广大的基础医务工作者是接诊哮喘、慢阻肺等慢性气道疾病的一线人员，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组也特别发布了支气管哮喘基层实践版（2018版）。因此，哮喘指南推荐的诊断标准也由单一化向着多元化、满足不同层次医务工作者这一方向作出改变。

实际上，临床中还存在着无喘息症状、也无哮鸣音的不典型哮喘，包括以咳嗽作为唯一或主要症状的咳嗽变异性哮喘；以胸闷作为唯一或主要症状的胸闷变异性哮喘；以及无反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽的表现，但长期存在气道反应性增高的隐匿性哮喘。可变气流受限客观检查对不典型哮喘的诊断更为重要，可有效减少不典型哮喘的漏诊误诊。

那么不典型哮喘的诊断现状又如何呢？尤其是不同等级医疗机构的诊断水平有着怎样的差距呢？2016年，以沈华浩教授、赖克方教授、迟春花教授等为发起人，依托于中华医学会呼吸分会哮喘组、基层医师联盟，对不典型哮喘[包括咳嗽变异性哮喘（Cough Variant Asthma,CVA）、胸闷变异性哮喘（Chest Tightness Variant Asthma, CTVA）、隐匿性哮喘等]的认知、诊断、治疗等进行了微信问卷调查。调查的对象是不同级别医疗机构的医生，内容包括六个主要项目：被调查医师的人口学特征、对不典型哮喘的知晓情况、诊断、药物处方、治疗评估/教育以及建议。共有1997名医师通过微信参与调查。在不典型哮喘的诊断实践方面，呼吸专科医师比基层医师更有可能遵循诊断标准。仅有58.57%的基层医生、90.82%的专科医生与指南推荐的CVA诊断标准相符，有58.95%的基层医生、88.59%的专科医生与指南推荐的CTVA的诊断标准相符。

调查还显示，仅有34.15%的医师报告使用支气管扩张试验、气道激发试验和呼气峰值流量监测方法诊断不典型哮喘。此外，有1.2%专科医生、23.03%基层医生在选择可变气流受限的客观检查项目中，未选择支气管舒张试验、激发试验、PEF变异率中的任何一项。

另外，该项调查也设计了相应的问题，了解到不同层次医疗机构肺功能、FeNO等硬件设施配置情况。有99.0%的专科医生报告所在医院有肺功能仪，而仅有45.7%基层医生报告所在医院有肺功能仪。有44.7%的专科医生报告所在医院开展支气管激发试验，而仅有8.4%基层医生报告所在医院开展支气管激发试验。有82.2%的专科医生报告所在医院可以开展FeNO测定。上述数据也显示出，我们国家医师开展的不典型哮喘诊治活动与指南推荐策略还存在一定差距，基层医疗机构的硬件条件有待改善，基层医生哮喘诊断管理水平有待进一步提高。

如GINA哮喘日主题呼吁所指出的，哮喘诊治和管理还有很多差距和不足。我们国家哮喘防治事业随着指南的实施和推进，哮喘、包括不典型哮喘的诊断水平均有了长足的进步，但是全国各地医疗资源参差不齐，在硬件设施、诊断理念、对指南的依从性等等方面存在差距。未来需要我们从事哮喘防治的同道们作出更多的努力，缩短差距，最终实现哮喘诊断的提高和同质化。

本文转载需授权