病例提供者：山东省立医院 王霞

专家点评：山东省立医院 孙红胜

病例简介

 患者男性，39岁，于2016年10月11日至2016年10月19日住院治疗。

主诉 

间断口腔溃疡4年余，发热伴多关节疼痛2周。

病史

现病史

患者4年前无明显诱因出现间断口腔溃疡，每年发作3次以上，伴有右腕关节肿痛，曾出现外阴溃疡1次，偶有发热，皮肤毛囊炎样改变，查ESR 33 mm/h↑、CRP 12.2 g/L↑，ANA 1：100阳性，门诊诊断为白塞病，给予泼尼松10 mg tid，沙利度胺25 mg tid口服，患者症状好转，激素逐渐减量至泼尼松15 mg qd，未规律复诊。

2年前无明显诱因出现突发脐周、背部疼痛，疼痛不能自行缓解，在当地医院行CT血管造影（CTA）检查发现腹主动脉瘤、右肾结石并萎缩，考虑腹主动脉假性动脉瘤先兆破裂。遂2015年1月13日，在全麻下行腹主动脉假性动脉瘤腔内治疗（裸支架植入+瘤体栓塞术）。术后应用甲泼尼龙40 mg qd×20天，后逐渐减量至12 mg qd。患者术后恢复良好，疼痛症状逐渐消失。

2个月前，患者再次出现右侧腰腹部疼痛，查血管CT示腹主动脉近端动脉瘤，管腔内修复术后，瘤体较前增大，腹腔干动脉、肠系膜上动脉闭塞（图1），末梢分支经肠系膜下动脉Riolan弓交通。查CRP 4.47 mg/dl↑（0~0.8 mg/dl），ESR正常。2016年9月14日，在全麻下行腹主动脉瘤腔内修复术+左肾动脉支架植入术。术后规律口服甲泼尼龙12 mg qd、沙利度胺100 mg qn、阿司匹林100 mg qd治疗。

图1 血管CT

术后10余天，患者出现发热，体温最高39.3℃，伴双手指间关节和双踝关节疼痛，无口腔溃疡，无外阴溃疡，自行口服“布洛芬”略有好转，为求进一步诊治收入院。

既往史

18年前外伤致肠破裂、肾挫裂伤；发现血压升高14年，最高160/110 mmHg，间断口服“硝苯地平、倍他乐克”治疗，血压控制可。

个人史、婚育史、家族史无特殊。

体格检查

体温38.8 ℃，心率101次/分，呼吸20次/分，血压134 / 60 mmHg。患者神志清，精神可。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。头颅、眼、耳、鼻查体无异常。心肺听诊无明显异常。腹部略膨隆，可见手术瘢痕，剑突下触及一10 cm×8 cm大小肿块，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。左侧腹股沟可见穿刺点，无明显渗血、渗液，四肢肌力、肌张力正常，四肢关节无畸形，无肿胀及压痛，神经系统检查双Babinski（-）。

辅助检查

血常规：血红蛋白（HB）92 g/L↓。

凝血五项：D-二聚体 0.96 mg/L↑。

肝功生化：ALT 79 U/L↑、GGT 204 U/L↑、白蛋白 37.2 g/L。

CRP 112.33 mg/L↑；ESR 93 mm/h↑。

尿常规、心肌酶谱、病毒系列、EB-DNA、CMV-DNA、呼吸道病毒、甲功、PCT、免疫球蛋白、补体、FER、抗O、RF、抗核抗体系列（ANA、dsDNA、SSA、SSB）、ANCA、T-spot、G实验+GM实验均在正常范围，血培养未见细菌生长。

血管超声示腹主动脉近心端动脉瘤EVAR术后；右上肢肱动脉穿刺点假性动脉瘤并血肿形成；肠系膜上动脉近心端闭塞；肠系膜上动脉远端缩窄并部分分支闭塞；左肾动脉支架置放术后；右肾动脉未见显示，考虑闭塞或重度狭窄；左侧股动脉假性动脉瘤形成。

诊断结果

1、白塞病

2、右上肢肱动脉假性动脉瘤

3、左侧股动脉假性动脉瘤

4、肠系膜上动脉闭塞

5、腹主动脉瘤腔内修复术后

6、左肾动脉支架置放术后

7、右肾萎缩

8、高血压病

9、肝功能损害

治疗方案与理由

1、免疫抑制治疗

泼尼松10 mg tid、吗替麦考酚酯0.5 bid及沙利度胺50 mg qn治疗。

白塞病治疗的目的在于有效控制现有症状，并进一步防治重要脏器损害，从而有效延缓疾病进展。对于主动脉和外周动脉受累的患者，在进行手术干预前需应用糖皮质激素+免疫抑制剂如环磷酰胺等治疗，除非患者有相关临床症状，此时应立即进行手术或置入支架治疗。

该患者为39岁男性，白塞病诊断明确。患者再次手术后出现发热，并伴穿刺部位假性动脉瘤、炎症指标升高，而心肌酶谱、病毒系列、血培养等均未见异常，因此，考虑发热与疾病活动有关。患者白塞病活动，并且合并有血管损害假性动脉瘤和动脉闭塞，但无明显症状。因此，给予糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。考虑到患者肝功能下降，免疫抑制剂选用具有肝肾低毒性的吗替麦考酚酯。这一药物在多个病例报告中被显示对大动脉炎、白塞病等多种风湿性疾病具有良好的治疗效果。

2、其他伴随疾病治疗

针对患者其他伴随疾病情况，如合并高血压、肝功能损害等，给予患者补钙、抑酸、保肝、降压等治疗。

治疗效果

经治疗后患者病情好转。出院后激素逐渐减量，复查ESR、CRP正常，血管超声较前无明显变化，目前应用泼尼松10 mg qd，吗替麦考酚酯0. 5 bid，随访至今病情稳定。

病例思考

此例患者的诊断是明确的，即白塞病合并血管损害，多发血管狭窄及动脉瘤形成。但在初诊白塞病时未进行全身血管超声检查，病程中突发脐周、背部疼痛，CTA示腹主动脉假性动脉瘤先兆破裂，需急症手术治疗。

第一次术后仅用激素、沙利度胺等药物治疗，术后1年余再次出现瘤体增大，血管闭塞，术前CRP高于正常。再次手术后出现穿刺部位假性动脉瘤、发热、红细胞沉降率增快、CRP升高等，考虑疾病活动。过程中需要与感染引起的发热相鉴别。

治疗方案转变为激素加量并联合吗替麦考酚酯治疗，抑制血管炎症反应，以提高动脉病变缓解率。经此方案治疗后患者病情好转。

总结该患者的诊疗，有以下几点心得。

1、白塞病诊断初期应尽量全面评估病情，完善血管超声等检查，以明确白塞病系统损害，伴有系统损害患者需积极治疗。

2、白塞病合并血管损害活动期需尽量避免手术治疗。因为此时患者受累血管处于炎性状态，管壁脆性增加，手术会导致血管穿刺或腔内修复术后支架两端再发假性动脉瘤。因此，非紧急情况下不建议血管损害活动期进行手术干预。

3、手术应激后激素需要加量并积极联合免疫抑制剂治疗。待患者症状及炎症指标好转后，激素可逐渐减量。此外，在病情稳定期也可应用免疫抑制剂维持治疗。

专家点评 山东省立医院 孙红胜

白塞病并发症早期诊断

白塞病是一种病因未明的慢性复发性血管炎性疾病，以口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎和皮肤病变为主要特征，也可累及血管、神经系统、消化道、关节、肺、肾等器官，出现并发症后患者预后不佳。白塞病血管受累的显著特点是能累及循环系统中所有大小的血管（小、中、大），无论动脉还是静脉。血管受累是白塞病患者并发症发生和死亡的主要原因之一。尤其是肺动脉瘤的死亡率高，约为25%，早期识别非常重要。颈动脉、肺动脉、主动脉、髂动脉、股动脉和腘动脉最常受累；累及肺动脉近端大分支的肺动脉瘤是白塞病最常见的肺血管病变，很少见于其他疾病。咯血是最常见的主诉症状，咯血可能是由肺动脉-支气管瘘导致，且常与其他部位的静脉阻塞并存。因此当患者出现咯血、腹痛等相关症状时应及时甄别。

对于白塞病大血管病变治疗，免疫抑制剂应占主导，这在EURLA 2018年最新白塞综合征临床管理指南中也得到了体现，即对于肺动脉瘤，推荐大剂量糖皮质激素和环磷酰胺，对于主动脉和外周动脉瘤，在修复手术前同样需要应用糖皮质激素和环磷酰胺。免疫抑制剂能够减少血管炎症反应，有利于治疗血栓病变，减少血栓复发，并能提高动脉病变缓解率。在此例患者中，在激素加量基础上加用吗替麦考酚酯治疗收获了较好的效果。

吗替麦考酚酯是一种选择性抑制与排异反应有关的T淋巴细胞和B淋巴细胞，并有抑制动脉平滑肌增生作用的免疫抑制剂，在临床常被用于预防和治疗各类排异反应。此外，吗替麦考酚酯还可抑制白细胞与内皮细胞及靶细胞之间的黏附，降低淋巴细胞和单核细胞在慢性炎症部位的聚集从而发挥抗炎作用。鉴于这一药物的免疫学特性，其在风湿性疾病领域的应用也逐渐增加。既往即有上海学者用吗替麦考酚酯治疗23例白塞病患者收到良好治疗效果的报道，且其中8例患者停用吗替麦考酚酯1年后未使用任何其他免疫抑制剂，病情仍处于缓解阶段（中华风湿病学杂志 2004,6:367）。在此例患者的诊治中，也应用了激素联合吗替麦考酚酯治疗，患者病情好转。

外科手术介入的时机

另外，对于血管白塞病的手术适应证和时机，目前仍有争议。除紧急情况，应该慎重选择手术时机。血管白塞病的术后并发症发生率高，如移植物闭塞、吻合血管瘤形成和吻合口瘘，与潜在的血管炎症相关，术前使用免疫抑制治疗可降低术后并发症的发生率。