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患者一般情况
就诊日期：2019-05-15
性别：男
年龄：58
主诉/现病史：腰痛5年，摔倒后疼痛加重20天。
合并症：高血压病史10年。
检查与评估
BP：168/87mmHg
骨科专科检查：腰背部压痛、叩击痛，无双下肢放射痛，双下肢肌力5级，双 下肢及马鞍区浅感觉正常，双下肢直腿抬高试验阴性，病理征阴性。
影像学检查：
名称：胸椎和腰椎MR平扫示胸5和胸12新鲜压缩骨折。
检查日期：2019-05-15 11:19
图像结果：
实验室检查： 血常规，凝血常规，肝肾功电解质结果均正常
疼痛评估
一般评估：ODI评分60%胸腰段背部疼痛，起床翻身时加重。
生活质量评估：患者ODI评分60%，严重生活功能障碍，生活不能自理。
既往治疗情况：既往慢性腰痛病史5年，劳累后加重，休息后减轻。
诊断
骨质疏松性胸椎压缩骨折
疼痛管理方案
是否需要住院：是
药物疼痛管理方案：患者拒绝手术，给予丁丙诺啡透皮贴5mg外用，连用2周。
其他疼痛管理方案：卧床休息1月，佩戴胸腰段支具下床活动，并口服路盖克止痛。
疗效评估
改善情况：患者疼痛明显减轻。
随访：
随访日期：2019-08-01 03:11
内容及结果：患者自诉疼痛明显好转，能下床走动，日常生活不受影响。
病例小结
患者中老年男性，骨质疏松，下楼梯时摔倒所致疼痛加重，可选择 微创经皮椎体成型术或经皮穿刺椎体后凸成形术，但患者男性，58周岁，未到60周岁，且患者拒绝手术，应用止痛、抗骨质疏松药物加卧床休息，支具固定等保守治疗后疼痛缓解。对于拒绝手术治疗的骨质疏松性骨折患者，可选择给予止痛药物，抗骨质疏松药物，并给予卧床休息加支具固定，尽量减轻压缩骨折后导致脊柱后凸畸形，避免矢状位失衡。
专家点评
评审人信息：鲍飞龙 青岛齐鲁分院
评审评语：1.病史、查体及辅助检查完整，诊断明确。 2.疼痛评估详细、科学。 3.治疗及药物应用规范。 4.疼痛管理思路清晰，随访完整，总结全面。
是否优秀：是
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