该项研究纳入2014年9月到2018年3月间184例血清总PSA（tPSA）在４～10nｇ/ml和（或）直肠指诊（DRE）异常的患者，分为两组：接受过MRI检查组（97例）和未接受MRI检查组（87例）。两组患者均在活检前确定PHI。如果患者PHI<34，则进行医学随访；如果PHI≥34，则进行mMRI检查，并对检查结果PI-RADS≤3的患者医学随访，对PI-RADS>3的患者实施经直肠超声（TRUS）认知融合引导下活检。主要研究终点为采用该策略可避免的不必要活检量。分析活检结果阳性、诊断为临床显著性前列腺癌（Gleason评分 ≥3+4）和诊断为易受主动监测前列腺癌（根据PRIAS方案）的患者比例。

图1：研究设计

研究结果显示，非MRI组的平均穿刺针数显著低于MRI组（13.94 vs 16.62，P＜0.001），其他无临床显著差异。19例患者（22.35%）因低PHI水平（<34）没有进行mpMRI检查，其中5例患者有前列腺癌，包括1例临床显著性前列腺癌和4例易受主动监测前列腺癌；66例（77.65%）PHI水平≥34的患者进行了mpMRI检查：27例（41%）PI-RADS≤3的患者不应进行前列腺活检，其中20例（30%）活检结果阴性，7例（10%）活检阳性，但是只有一例为临床显著性前列腺癌；39例（45.88%）PI-RADS>3的患者应进行前列腺活检，其中3例（4.5%）活检结果阴性，36例（92.3%）活检结果阳性，且24例（61.5%）为临床显著性前列腺癌。

表1：研究结果

该研究表明，在tPSA为４～10nｇ/ml的患者中采用PHI和mpMRI序贯策略，可避免54.12%的活检，假设前列腺癌的漏诊率为13.2%（仅 2.3% 为临床显著性前列腺癌）。在活检患者中，7.6%的结果为阴性和92.3%的结果为阳性，其中61.5%为临床显著性前列腺癌。

在该研究中漏诊极少量前列腺癌，其中大多数为易受主动监测前列腺癌。主动监测主要适用于预期寿命10年以上的低危前列腺癌患者，目的是在不影响总生存期的前提下，推迟可能的治愈性治疗从而减少治疗可能引起的副作用。因此漏诊对患者预后造成的影响相对较小。

长期以来，为减少不必要的前列腺活检，研究者进行了大量的探索并取得了一定成果。目前临床常用的优化方式如下：

血清中PSA有两种存在形式，一部分为游离PSA（fPSA），一部分为结合PSA，通常以两者总和为tPSA。临床一般将tPSA＞4.0ng/ml判定为异常，而tPSA＜10ng/ml的人群患前列腺癌的风险较低^[4]。对于DRE结果正常、tPSA在４～10nｇ/ml的患者，研究表明使用fPSA百分比可以避免20%不必要的活检^[5]。国内指南推荐，若患者tPSA在４～10nｇ/ml，而fPSA/tPSA＜0.16应建议进行前列腺穿刺活检^[2]。

由于PSA的肿瘤特异性不高，学者们一直在寻找新的前列腺癌特异性肿瘤标志物。近年来，PSA同源异构体２（p2PSA）、PHI等评价指标逐渐受到关注。研究表明p2PSA与前列腺癌和高分级前列腺癌相关，特别是对于tPSA 为４～10nｇ/ml的人群，PHI诊断前列腺癌的效力优于tPSA，可以减少不必要的前列腺穿刺活检。PHI的计算公式为：PHI = p2PSA / fPSA ×√tPSA^[2]，包含了p2PSA、fPSA 和tPSA三个指标。

MRI是诊断前列腺癌的最主要方法之一，近年来多参数MRI（mpMRI）的使用有所增加。研究发现，mpMRI作为首次前列腺穿刺检查前的筛查试验，可以减少约25%的不必要活检^[6]。mpMRI 已被纳入磁共振-超声（MRI-TRUS）融合靶向活检方案，这种方案实现了用更少的活检针数穿刺诊断出更多高级别癌，同时减少检出低级别和临床无意义癌^[2,4]。

该研究表明，在PSA筛查的低风险人群中序贯使用PHI和mpMRI检查，可以有效减少不必要的活检。该结果有可能进一步优化前列腺癌的筛查和诊断模式，但还需要更多的研究证实。

参考文献

[1]郑荣寿,孙可欣,张思维,等. 2015年中国恶性肿瘤流行情况分析[J]. 中华肿瘤杂志, 2019, 41(1):19-28.

[2] 中华人民共和国国家卫生健康委员会.前列腺癌诊疗规范(2018 年版) [EB/OL].[ 2018-12-13].

[3]Fernández Guzman E.et al.Optimization in screening and diagnosis of Prostate Cancer (PCa): Use of Prostate Health Index (PHI) and mMRI in biopsy-naive patients（2020 EAU Abstract 45）.

[4]National Comprehensive Cancer Network. (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prostate Cancer, Version 2. 2020. .

[5]National Comprehensive Cancer Network. (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prostate Cancer Early Detection, Version 2. 2019. .

[6]Hashim U Ahmed, Ahmed El-Shater Bosaily, Louise C Brown, et al. Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): a paired validating confirmatory study[J] Lancet. 2017 Feb 25;389(10071):815-822. 

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审批编码：CN-79145    有效期至2022-5-20