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遇到咯血就紧张？！一文理清大咯血的诊治要点（上）

六、病史的询问

1.首先明确是否为咯血，除外鼻腔、牙龈和上消化道出血。
2.询问咯血量、次数和时间：大量咯血常发生于肺结核空洞、支气管扩张和慢性肺脓肿等疾病以及二尖瓣重度狭窄，痰中带血持续数周或数个月应警惕肺癌。对于反复咯血者应追问是否有呼吸系统疾病（如肺结核和支气管扩张）和心源性疾病的病史。
3.咯血的颜色及性状：空洞型肺结核、气管支气管结核、支气管扩张患者，咯血颜色多为鲜红，大叶性肺炎可见铁锈色痰，肺炎克雷白杆菌肺炎可见砖红色胶冻样血痰，卫氏并殖吸虫病患者的典型特征是咳出烂桃样血痰，肺阿米巴病患者咳痰为棕褐色、带有腥臭味的脓血痰，肺淤血者咯血一般为暗红色，左心衰竭肺水肿患者常咳出浆液性粉红色泡沫样血痰，肺血栓栓塞时常咳黏稠暗红色血痰。
4.起病急缓：起病急多考虑肺炎、传染性疾病，慢性起病病程长，多次咯血多考虑肺结核空洞、支气管扩张、心血管疾病等。
5. 伴随症状

（1）伴有发热、咳嗽、脓痰等：咯血伴有急性发热者常见于肺炎或急性传染病，如流行性出血热；长期低热、盗汗、消瘦的咯血患者，应考虑肺结核；咯血、发热同时伴有咳嗽、咳大量脓痰，多见于肺脓肿；反复咳嗽、咳脓痰，不伴有发热，多见于支气管扩张。

（2）伴呛咳：应考虑气道异物、气道肿瘤、支气管肺癌。

（3）伴胸痛、呼吸困难：常见于肺血栓栓塞、肺癌和肺炎。

（4）伴关节痛、肌肉痛：常见于狼疮性肺炎。

（5）伴皮肤瘀斑或口腔出血：应考虑血液系统疾病。

（6）伴血尿或尿量明显减少：应考虑ANCA相关性血管炎、Goodpasture 综合征及系统性红斑狼疮等。
6. 年龄、性别、吸烟史儿童慢性咳嗽、小量咯血伴有贫血，应注意特发性含铁血黄素沉着症；幼年者，可见于支气管扩张、先天性心脏病；青壮年咯血多注意肺结核、支气管扩张等。中年以上咯血伴有慢性咳嗽和吸烟者应警惕支气管肺癌的可能性。年轻女性反复咯血要考虑支气管结核和支气管腺瘤；生育期女性咯血应考虑子宫内膜异位症；女性患者有多系统损害的症状和咯血应考虑结缔组织病所致的咯血，如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎。
7. 基础疾病及个人生活史幼年时曾患麻疹、百日咳、肺炎，而后长期反复咳嗽、咯血、咳脓痰较多者多考虑为支气管扩张；有风湿病、心脏病史者要注意二尖瓣狭窄和左心力衰竭；咯血的发生与月经周期关系密切者应考虑为子宫内膜异位症；个人史中还需要注意是否有结核病密切接触史；有长期职业性粉尘接触者要考虑尘肺；有生食螃蟹与蝲蛄者应警惕卫氏并殖吸虫病；女性患者在月经周期或流产葡萄胎后咯血，需要警惕子宫内膜异位症或绒毛膜上皮癌肺转移；骨折外伤、长期卧床、口服避孕药者咯血伴胸痛需警惕肺栓塞引起的肺梗死。
8. 诱因需要询问有无感染和外伤。普通病毒和细菌感染引起的肺炎很少发生咯血，只有支气管肺癌合并肺炎、金黄色葡萄球菌性肺炎、克雷白杆菌性肺炎时可有咯血，此外还注意询问有无服用抗凝药物史。

七、体格检查

1. 口咽和鼻咽部检查
2. 胸部检查

咯血开始时，一侧肺部呼吸音减弱，或出现啰音，而对侧肺呼吸音良好，常提示咯血发生在前者；如局部出现哮鸣音，常提示支气管腔内病变，如肺癌、支气管结核或异物；心尖部舒张期隆隆样杂音有利于风湿性心脏病二尖瓣狭窄的诊断；肺野内听到血管杂音支持肺动静脉畸形；肺部出现局限性呼吸音减弱和固定性湿啰音，多见于支气管扩张患者，其体征范围常提示病变范围的大小，肺部听到湿啰音同时伴有胸膜摩擦音可能是肺部炎性病变的体征；肺部湿啰音也应当考虑是否为血液存积在呼吸道所致。
3. 浅表淋巴结检查锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大多见于肺癌淋巴结转移。
4. 全身其他部位贫血与咯血量不成比例应考虑尿毒症性肺炎或合并尿毒症；杵状指（趾）多见于支气管扩张、肺脓肿及肺癌；男性乳房女性化支持肺转移癌，应注意有无全身其他部位出血表现，黏膜及皮下出血者要考虑血液病，咯血通常不会影响患者的血流动力学，但是如果患者有焦虑，可出现心动过速、呼吸频率加快。活动性肺结核、支气管肺癌患者常有明显的体重减轻。

八、辅助检查

1.实验室检查

（1）血常规、出凝血时间检测：有助于血液系统疾病和出血性疾病的诊断，红细胞计数和血红蛋白测定可用于判断出血的程度及有无活动性出血，外周血中嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫感染，如肺吸虫病，外周血检测白细胞总数及中性粒细胞增高提示肺、支气管化脓性感染性疾病，如肺脓肿、支气管扩张。降钙素原升高常支持细菌性感染。

（2）红细胞沉降率、抗结核抗体及结核菌素纯蛋白衍生物及T-SPOTA、B检测有助于结核病的诊断。

（3）肺部肿瘤标志物的检测有助于肺癌的诊断。

（4）自身抗体、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体等免疫指标检测有助于风湿性疾病和ANCA 相关性血管炎引起的咯血的诊断。

（5）D-二聚体检测有助于肺血栓栓塞的诊断，必要时建议进行全套血凝分析，脑钠肽及 N 端脑钠肽前体的检测有助于心力衰竭的诊断。

（6）痰液检查有助于发现肺结核、肺真菌感染、支气管肺癌、肺吸虫病和心力衰竭。

（7）尿常规检查发现血尿常提示肺肾出血综合征、韦格纳肉芽肿、流行性出血热等。

2. 胸部 X 线检查如肺出血吸入到肺内可形成类似于肺炎和肺水肿的 X 线征象，如果误吸到对侧肺可使出血部位更难以确定。

3. 胸部 CT 检查

（1）胸部 CT 检查可以发现肺内细小的病灶和隐匿性病灶，特别是普通 X 线检查难以发现的病灶，如纵隔旁、心脏前后部位的病变，有助于咯血病因的确定，尤其是对诊断肺癌、肺脓肿很有帮助。

（2）高分辨率 CT 在诊断支气管扩张、肺动静脉瘘和肺癌引起的咯血有独到之处。

（3）增强 CT 可进一步显示肺血管结构的改变，有助于发现出血部位，是诊断肺血栓栓塞、肺动脉高压和肺动脉畸形的重要手段，同时还有助于发现血管炎。

（4）咯血原因不明的患者还可在CT引导下经皮肺活检，或进行TBLB检查，以明确诊断。

4. 支气管镜检查这项检查可以快速准确诊断出血的原因和部位，并且可以直视气道中出血的部位。当发现出血是由某段支气管涌出时，即可确定出血部位源于哪支周边支气管。镜下观察还可发现气管和支气管黏膜的非特异性溃疡，黏膜下层静脉曲张、肺结核病灶、肿瘤等病变，并可进一步进行病原体和病理组织学检查。对于咯血者应尽早考虑支气管镜检查，在确保患者生命安全的前提下快速进行支气管镜检查具有诊断和治疗的双重意义。
5. 超声心动图检查和右心导管检查
6. 支气管动脉造影：如发现支气管动脉异常，可同时进行支气管动脉栓塞手术。