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【大咖话乳癌】徐兵河教授谈HER2阳性乳腺癌脑转移治疗进展2

2021-08-05作者：王国平主编账号资讯

乳腺癌非原创

2021年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会已顺利落下帷幕，精彩纷呈的学术盛会传递了临床肿瘤学界的前沿新知和最新进展，为未来临床研究的开展提供了新思路新方向，也为临床实践的落地提供了新理念新策略。近年来，晚期乳腺癌的治疗手段不断丰富，显著改善了患者的预后，其中乳腺癌脑转移的治疗也在全身系统治疗和局部治疗两方面聚力，取得了突破性进展。本文特邀徐兵河教授系统梳理HER2+乳腺癌脑转移治疗现状，分享观点，展望未来。

HER2+ BCBM患者首次中枢神经系统（CNS）受累时颅外转移灶状态对生存的影响

研究者回顾性分析了77例接受CNS放疗的HER2+ BCBM患者资料，中位年龄50（27-75）岁，结果发现在首次发现脑转移灶并接受局部放疗的HER2+ BCBM患者中，31.7%的患者脑转移为初次远处转移，不伴颅外转移灶；40.0%颅外转移灶处于经治稳定状态；28.3%颅外转移灶处于疾病进展状态。脑转移为初发转移灶的患者（mOS为25.3个月, 95% CI 16.8-35.3）较伴颅外转移灶进展（48.8个月, 95% CI 28.1-65）或伴颅外转移灶经治稳定（52.9个月, 95% CI 43.7-73.3）的患者，首次发生远处转移的mOS更短（P=0.03）。各组首次发生脑转移的mOS没有显著性差异。

回顾性分析晚期乳腺癌仅脑转移患者的化疗

这项回顾性研究纳入了2007~2020年单中心178例乳腺癌脑转移患者，其中45例仅有脑转移（BO-MBC），其中49%为HER2+，中位随访17.9个月。所有患者都接受过全身治疗（包括TKI在内的靶向治疗和/或内分泌治疗）和脑转移的局部治疗（手术和/或放疗），其中20%（9/45）的患者额外接受了化疗。结果发现，在靶向治疗和/或内分泌治疗基础上增加化疗并不能降低全身远处转移或脑转移发生的概率。

专家点评

当前，国内外指南均建议在充分评估全身情况的前提下，HER2+ BCBM的有效治疗策略主要包括针对脑转移灶的手术和放疗为主的局部治疗，以及充分合理的全身抗HER2治疗。

本次年会上两项单中心小样本回顾性研究提示，首先，即使接受了有效的局部治疗，颅外转移灶的状态仍深刻影响着患者的预后，当脑转移发生早于颅外转移时患者的预后最差；第二，化疗的加入并未对BCBM患者的预后产生积极作用。由此可见，在脑转移局部治疗技术日趋完善的今天，更精准的系统治疗至关重要。我们知道血脑屏障发挥着限制血液与脑组织物质交换、维持神经元微环境相对稳定的作用，因此，大部分化疗或大分子靶向药物无法有效通过血脑屏障，从而限制了系统抗HER2治疗的疗效。但同时，脑转移导致的微环境变化也预示着新的治疗策略探索方向。

Tucatinib或安慰剂联合曲妥珠单抗+卡培他滨治疗伴或不伴脑转移HER2+转移性乳腺癌的HER2CLIMB研究更新数据

这项全球多中心、随机双盲、安慰剂对照临床研究将612例经治的、伴或不伴脑转移HER2+转移性乳腺癌患者按2：1的比例随机分为tucatinib或安慰剂联合曲妥珠单抗+卡培他滨治疗。结果显示，中位随访29.6个月后，tucatinib联合治疗组显著延长了5.5个月的OS[24.7个月（95% CI 21.6-28.9）对19.2个月（95% CI 16.4-21.4）]。

吡咯替尼联合卡培他滨治疗HER2+乳腺癌脑转移的多中心、单臂II期临床研究

研究共纳入78例女性患者，队列A为59例既往未接受放疗的脑转移（BM）患者，队列B为19例接受WBRT或立体定向适形放疗后BM进展的患者。表2显示了两个队列的CNS客观缓解率（ORR），队列A和队列B的CNS ORR分别为74.6%（95% CI 61.6%-85.0%）和42.1%（95% CI 20.3%- 66.5%）。截至2021年1月25日，队列A和队列B的mPFS分别为12.1个月（95% CI 9.0-14.7）和5.6个月（95% CI 3.4-10.7）。

专家点评

正如前文所述，为进一步改善HER2+脑转移患者的预后，全身系统治疗发挥着举足轻重的作用。小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）是目前研究的热点之一，其穿透血脑屏障的优势促使研究者探索其治疗BM的疗效和安全性。在2020年ASCO年会上，HER2CLIMB研究显示了tucatinib联合曲妥珠单抗+卡培他滨治疗脑转移（未经治疗组、稳定治疗组和治疗并进展组）患者的疗效，此次更新的OS数据持续获益。这意味着HER2+脑转移患者的系统治疗又多了一种选择。

吡咯替尼联合卡培他滨的II期临床研究根据患者基线脑转移情况分为了未接受放疗和放疗后BM进展的患者，结果显示联合治疗在未经放疗的脑转移患者中安全有效，但其对放疗后BM进展的患者疗效有限。由此可见，对于BM患者也需要精准分层，分类而治，期待后续大型III期随机对照临床研究的开展提供更多循证证据。

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