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一、基本病史资料
1、患者，男，68岁，
2、病史：患者2018-04-16因“确诊食管癌伴转移2周”入院。患者2017年10月无明显诱因出现反复腰背部疼痛不适，症状持续加重，外院查MRI提示腰椎压多发椎体信号改变。全身骨显像示多个椎体、多根肋骨见异常放射状性凝聚区，提示骨代谢异常。胸部CT示左侧腋窝、左侧锁骨下、右侧锁骨下、纵隔内及两肺门淋巴结转移。腹部CT示腹膜后软组织密度灶，考虑肿大融合之淋巴结。
2周前我院就诊查超声胃镜示进镜25-30cm见菜花样新生物，不规则隆起，底覆污苔；超声探查：病灶处可见低回声病变，层次结构消失，累及外膜。病灶周围淋巴结肿大。（食管距门齿25-30 cm）鳞状细胞癌。纤支镜下行第8、10、11组淋巴结穿刺及细胞涂片。穿刺病理：（TBNA-8）见极少量异型细胞；（TBNA-10）见恶性肿瘤细胞；（TBNA-11 ）见恶性肿瘤细胞。未行后续治疗。患者近3天感腰背部疼痛明显，影响睡眠，NRS评分6分，
3、既往癌痛治疗过程：患者确诊后未行抗肿瘤治疗，2017年10月腰背部疼痛自行服用布洛芬等止痛药物，后因效果不佳改曲马多0.1 q12h口服，近3日口服曲马多0.2 q12h 疼痛不能缓解。
二、癌痛规范化诊疗初期评估
1、主诉：确诊食管癌伴转移2周，腰背部疼痛加重3天。
2、疼痛评估：腰背部持续性酸胀痛，弯腰及体位改变时明显，无明显烧灼样或电击样疼痛，疼痛影响睡眠，NRS评分6分，ECOG评分3分。
3、体格检查：消瘦貌，左腋下及1*2cm大小质韧淋巴结，界清，无压痛，活动度差，腰椎3-4压痛阳性，叩痛阳性。
4、诊断：食管癌IV期，癌性疼痛，高血压病。
三、癌痛规范化治疗
2018-04-16 奥施康定 20mg q12h，爆发痛2次，予以吗啡5mg皮下，NRS 6分降至3分，乳果糖预防便秘，胃复安止吐，并予唑来膦酸抗骨转移。
2018-04-17 奥施康定 30mg q12h，NRS 3分。
2018-04-18 奥施康定 30mg q12h，NRS 3分，予力扑素+奈达铂化疗1周期。
2018-04-19 奥施康定 30mg q12h，爆发痛1次，予以吗啡10mg皮下，NRS 4分，患者大便干结，予灌肠通便。
2018-04-20 奥施康定 40mg q12h，NRS 3分。
2018-04-25 奥施康定 40mg q12h，NRS 3分，患者不考虑腰椎局部姑息放疗，要求出院，后门诊随访。
2018-05-11 门诊随访，患者服药期间腰背部疼痛加重，NRS 8分，改奥施康定 80mg q12h，NRS 3分。患者有便秘，予以乳果糖联合开塞露通便。患者拒绝后续抗肿瘤治疗及抗骨转移治疗，要求门诊处方止痛药物对症治疗。
四、总结与讨论
病例小结：患者食管癌骨转移伴癌性疼痛，按癌痛规范化诊治原则给予滴定，疼痛控制尚可，有效改善患者睡眠及生活质量。
癌痛药物治疗方面讨论：患者初始曲马多0.2 q12h疼痛无改善，NRS评分6分，根据剂量换算，初始奥施康定剂量可给至30-40mg q12h给药，但考虑患者既往无阿片类药物应用史以及不良反应、耐受情况等，予减至20mg q12h 作为基础剂量，期间积极处理爆发痛，患者疼痛也能有效控制，提示临床实践过程可以个体化给药。
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