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前文回顾：
病例实践
患者，女，52岁，胸闷、气喘2周，加重伴呼吸困难20小时，于2020年3月25日入院。“皮肌炎”病史5个月，规律口服甲泼尼龙、环孢素。胸部CT可见弥漫磨玻璃改变，白肺。第一时间送BALF mNGS，结果回报耶氏肺孢子菌（PCP）（序列数27115），人类疱疹病毒5型（CMV）（序列数14472），曲霉（序列数3），涂片查到耶氏肺孢子菌，病原学最终诊断：PCP+CMV+曲霉混合感染。给予磺胺+卡泊芬净+更昔洛韦联合治疗，并予以VV-ECMO、间歇正压通气+俯卧位通气（IPPV+PPV），最终患者痊愈出院。
治疗前胸部CT
治疗后胸部CT
患者，男，56岁；发热5天，加重2小时余，2020年4月26日入我院EICU，4月29日转入RICU。8年前于外院诊断：可疑系统性红斑狼疮，泼尼松10 mg qd，吗替麦考酚酯片2片bid。检查：Na 124.7 mmol/L，Cr 350 μmol/L，PCT＞100 ng/ml，IL-6 3573 pg/ml；氧合指数108 mmHg。胸部CT提示肺部大片实变，脏器功能受损。BALF mNGS（序列数17107）及PCR均提示军团菌，给予莫西沙星抗感染及其他支持治疗[IPPV+连续性血浆滤过吸附（CPFA）]，患者最终痊愈出院。
治疗前后胸部CT比较
患者，男性，54岁，意识障碍1天，高热呼吸困难2小时，2021年3月22日入RICU。多脏器功能受损，入院考虑严重社区获得性肺炎（SCAP），急性呼吸窘迫综合征（ARDS），脓毒血症，脓毒性休克MODS。入科后给予脏器支持，BALF mNGS回报肺炎克雷伯杆菌（序列数19000），肝脓肿穿刺液培养肺炎克雷伯杆菌，血培养、BALF培养、脑脊液培养均回报肺炎克雷伯杆菌，考虑为高毒力肺炎克雷伯杆菌感染入血，并引起多器官感染。给予美罗培南针2.0 q8h抗感染，抗炎，CPFA、IPPV+VAV-ECMO+PPV脏器保护及支持，营养治疗。患者最终成功撤离ECMO并转至普通病房。
患者，女性，63岁，2021年5月27日入呼吸科。主诉：咳嗽、发热1周；热峰40.0 ℃，“右乳癌术后”3年余，骨转移1年余，1月开始“阿贝西利”化疗，哌拉西林他唑巴坦4.5 g q8h抗感染。因呼吸困难加重于5月30日住RICU。胸部CT提示左肺大片实变。BALF mNGS回报鹦鹉热衣原体（序列数137）。追问病史：家中饲养鹦鹉4只。诊断为鹦鹉热衣原体肺炎，给予美罗培南针→美罗培南针+莫西沙星针→多西环素胶囊（院外）治疗，患者好转。
患者，男，30岁，代主诉：高处坠落致腰背部疼痛18小时，2021年4月18日入院。“高血压”多年，未予特殊治疗。入院诊断：重型闭合性颅脑损伤，脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血等。术后发热，予腰穿，留取脑脊液监测及mNGS，结果提示人葡萄球菌（序列数3），予以美罗培南（2.0 g q8h）+利奈唑胺（0.6 g q12h），腰大池持续引流，最终患者预后良好。
小结
当前，重症感染性疾病救治仍面临着巨大挑战。对于疑难（不明原因发热或感染、病因待查）、危重（重症肺炎、脓毒症）、特殊（免疫抑制）患者的诊断，mNGS具有全面、准确、快速的优势，在疑难重症感染性疾病的精准诊治中具有重要价值。但当前阶段，mNGS结果仍不能单独作为病原学确诊或排除的依据，需要结合临床及传统病原学检测结果综合判断。未来，在耐药基因/耐药表型、定植/感染的区分、医疗成本等方面仍需要进一步优化。
作者：董睿，高延秋
来源：重症肺言
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