壹生资讯-【福建经验】胸部中下段食管病变的处理

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【福建经验】胸部中下段食管病变的处理 | 食管早癌内镜下规范化诊治⑧

2023-08-14作者：论坛报小塔资讯

原创

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上期答案

1. 颈段食管癌的具体定义

答：肿瘤中心位于距门齿15 cm~20 cm。

2. 对于哪些患者要重点关注颈段食管情况

答：既往有食管癌及癌前病变、头颈部肿瘤病史患者。

胸部中下段食管病变的处理

作者：福建省消化内镜中心徐丽霞邓万银

结合白光内镜、窄带成像（NBI）、碘液染色内镜、超声内镜检查（EUS）等检查，可初步判断食管癌的浸润深度和范围。对于食管早期病变，局限于M1、M2、M3，SM1(黏膜下浸润深度＜200 μm)，无淋巴结侵犯或者远处转移，可考虑内镜下治疗。食管的管腔相对狭窄，管壁较薄，厚度约3 mm~5 mm,在上消化道的内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗中难度较高，常见的食管术后并发症包括：出血、穿孔、皮下及纵隔气肿、狭窄等。本次学习主要和大家介绍对于胸部中下段食管病变的治疗技巧。

食管的特征

食管腔的以下特征增加了操作难度：

1、食管固有肌层外没有浆膜层，因此管壁较薄；

2、有脊柱、气管、主动脉的外压结构，使得管腔迂曲，特别是上段食管；

3、心脏搏动及呼吸的影响；

内镜主要的治疗方法

对于食管早癌，内镜主要治疗方法大致如下几种：内镜黏膜下剥离术（ESD）、内镜下射频消融术（RFA）、透明帽辅助下内镜下黏膜切除术（EMR-C）。具体方法如下：

一、内镜黏膜下剥离术（ESD）：ESD可将病变组织完整切除，有利于术后的病理评估，更好地确定疗效以及是否需要进一步治疗。

操作要点：

（1）碘液染色检查：在ESD治疗前，先对病灶进行碘液（1%卢戈氏液）染色观察，以判断病灶范围及边界（图1、图2），或者在NBI下明确病灶范围后直接进行电凝标志。术中应尽量吸净多余的碘液，特别是咽部处，以免出现吸入性肺炎等。标志后应使用脱碘剂减少食管壁对碘液的吸收，避免因食管过度痉挛而出现操作困难。

（2）标志病变范围：对病灶外约2 mm~5 mm处进行电凝标志，每个标志点间隔约2 mm（图3），由于食管管壁较薄，电凝功率宜小，如果功率过大可能会出现出血或穿孔等并发症。

（3）黏膜下注射：使用注射针在标志点外侧进行多点黏膜下注射，每次注射液体使得病灶充分隆起（图4），并与肌层分离，有利于ESD完整切除病灶，而不容易损伤到肌层，从而减少并发症的发生。由于食管特殊性，注射针头不宜过长，以免注射液体进入腔外引起纵隔感染等。

（4）黏膜切开：顺利切开病灶周围黏膜是ESD治疗成功的关键步骤。黏膜预切开需要深至黏膜下层，否则操作过程中容易出现出血，边剥离边止血在预切开过程中非常重要（图5）。内镜中心Q法自牵引ESD(Q-ESD)：先从病灶口侧至肛侧进行预切开处理，在肛侧保留一小段黏膜起到自牵引作用（图6），再切开病灶肛侧黏膜，再由病灶口侧至肛侧进行预切开处理，最后切开病灶口侧黏膜完成黏膜切开的过程（图7）。

（5）黏膜下剥离：使用透明帽推开隆起的黏膜层，沿着肌层行纵向剥离，这样可以尽最大可能减少肌层损伤（图8）。对血管的裸化处理可以减少剥离时出血，影响手术视野（图9）。

（6）创面处理：对剥离时残留的血管断端再次电凝止血，特别是在创面边缘。电凝止血时止血钳钳住预处理的血管，远离肌层进行电凝止血（图10）。

术者操作时需考虑患者体位、食管管壁结构的特殊性等因素，调整预切开位置、黏膜下注射深度、标记时电凝功率等技术参数，以提高治疗效率，减少出血、穿孔等并发症的发生。ESD在切除病灶大小、整块切除率、完全切除率及病灶的复发率等方面均优于其他内镜治疗方法，但技术难度较大，须由有资质的专科医师实施。

二、内镜下射频消融术（RFA）：EFA属于内镜下非切除治疗技术，原理为利用电磁波的热效应使组织脱水、干燥和凝固坏死达到治疗目的，其作用均匀、治疗深度可控，降低了穿孔和术后狭窄的发生率，缺点在于无法获得术后样本对病灶进行组织病理学诊断。对早期食管癌及癌前病变散在多发病灶、病变范围较长、累及食管全周不能耐受内镜手术或其他原因放弃手术治疗的患者，在充分医患沟通后可考虑EFA（图11~14）。