病情播报

患儿女，3岁3月，以"发热伴腹胀1月5天"入院。有猫接触史，病程中体温最高40℃，热峰2~3次/日，伴寒战，腹胀，查体咽充血，其余无明显阳性体征，血常规示白细胞、CRP升高，血沉升高，PCT升高，腹部超声示肝脾肾实质内多发低回声区，腹部增强核磁示肝脏及脾脏多发结节状异常信号，肝内病变可见结节状或环形强化，双肾多发结节状异常信号，脊柱多发结节影可见强化，肝病灶活检送检二代测序为汉氏巴尔通体（序列数92条），肝病灶活检提示慢性肉芽肿性肝炎，故诊断肝、脾、肾及脊柱病变(巴尔通体感染)。

一、概述：   

巴尔通体是一群革兰染色阴性、营养要求苛刻的兼性胞内寄生菌，由吸血节肢动物传播，可引起多种人畜共患病，包括五日热巴尔通体、汉赛巴尔通体、杆菌样巴尔通体、伊丽莎白巴尔通体等。巴尔通体可引起猫抓病，心内膜炎，菌血症，杆菌性血管瘤病，骨髓炎，视神经视网膜炎，心肌炎等疾病。猫抓病(Cat Scratch Disease, CSD)是一种以自限性局部淋巴结肿大为特征的传染性疾病，最早由巴黎大学儿科医生Rober Debre 报道，1950年被命名为猫抓病。在大多数猫抓病病例中，病原体为汉赛巴尔通体。

二、发病机制： 

对猫抓病的发病机制仍然知之甚少。疾病的临床表现可由局部感染所致，例如淋巴结肿大，亦或由血源性播散感染所致，例如发生视神经视网膜炎或内脏器官受累。猫是巴尔通体的自然宿主，这种微生物可引起红细胞内菌血症。多方证据均已将猫抓病与和猫接触直接联系起来，特别是幼猫和有跳蚤的猫。在人类宿主中，汉赛巴尔通体可侵入内皮细胞，引起与促炎症反应级联激活有关的急性炎症反应。

三、流行病学： 

猫抓病可能是由猫抓或咬伤以及由跳蚤叮咬所致。猫是汉赛巴尔通体的主要宿主。猫抓病罕见发生于与犬接触后，推测此种情况是由跳蚤叮咬引起。

四、临床表现：

猫抓病通常发生于免疫功能正常的年轻个体中，也可发生于免疫功能受损的患者。在85%~90%的儿童中，猫抓病表现为病原体侵染位点附近的局部皮肤病和淋巴结肿大。皮肤病变通常在病原体进入皮肤后3~10日发生，通常经历水疱、红斑和丘疹阶段。局部淋巴结肿大是猫抓病的标志性病变，多有压痛，通常在1~5cm范围内，但可能大至8~10cm。最常见的部位是腋窝、肱骨内上髁、颈部、锁骨上和下颌下淋巴结。在5%~10%患者中，病原体可播散至肝脏、脾脏、肾脏、眼部或中枢神经系统。在猫抓病患者中，可能发生严重和常为失能性的肌肉骨骼表现。这些表现包括：肌痛，关节炎或关节痛，以及较少见情况下有肌腱炎、骨髓炎和神经痛，最常受感染的部位是脊柱和骨盆带。局部病变患者的疾病一般为自限性，而播散性疾病患者可能出现威胁生命的并发症。

猫抓病皮损及淋巴结肿大

五、诊断： 

已有人提出在有典型发现的患者中要确立猫抓病诊断，至少要符合下述4项标准中的3项：

（1）猫或跳蚤接触史，无论是否存在侵染位点病变；

（2）淋巴结肿大的其他病因为血清学阴性、从淋巴结抽吸获得无菌脓液、巴尔通体聚合酶链反应分析阳性和/或在CT扫描中观察到肝脏或脾脏病变；

（3）汉赛巴尔通体血清学阳性（酶免疫分析法或间接荧光测定) ，且其效价比大于或等于1：64；

（4）活检表现为符合猫抓病的肉芽肿性炎症或Warthin-Starry银染色阳性。

猫抓病淋巴结活检病理表现

六、治疗： 

1.大多数典型的猫抓病可自愈，不需要抗生素治疗。

2.淋巴结炎： 建议给予阿奇霉素治疗，疗程为5日（体重少于45.5 kg者首日10 mg/kg，随后4日5 mg/kg·d；体重超过45.5kg者首日500 mg，随后4日 250 mg/d）。对于不能耐受阿奇霉素的患者，建议采取以下替代治疗方案中的一种，疗程为7~10日：（1）克拉霉素(体重小于45.5 kg者，一日15~20 mg/kg，分2次给药；体重超过45.5 kg者，一次500 mg，一日2次)。（2）利福平(儿童，每12小时10 mg/kg，一日最大剂量为600 mg)。（3）复方磺胺甲噁唑[儿童，甲氧苄啶8 mg/(kg·d)，磺胺甲噁唑40 mg/(kg·d)，分2次给药]。（4）环丙沙星(＞17岁的患者，一次500 mg，一日2次)。

3. 肝脾疾病及长期发热：有限的数据提示对儿童的治疗应包含利福平单一药物治疗(疗程10~14日)。然而，考虑到对利福平很快出现耐药性的担心，一些专家推荐加用第2种药物，如庆大霉素(肾功能正常时，给予负荷剂量2 mg/kg，之后每8小时1.5 mg/kg，并根据监测情况调整剂量)或阿奇霉素(剂量同上)，持续整个10~14日的疗程。只要患者症状改善，不需要重复对肝脏或脾脏进行影像学检查来查验病灶消退情况。

4.其他：推荐对所有视神经视网膜炎或神经系统疾病患者进行治疗。成人可接受的治疗方案为多西环素(口服，一次100 mg，一日2次)加利福平(口服，一次300 mg，一日2次)；对于年龄小于或等于8岁的儿童，应采用阿奇霉素或复方磺胺甲噁唑(剂量同上)替代多西环素。通常，视神经视网膜炎的治疗持续时间为4~6周，其他神经系统疾病为10~14日。

作者：刘冰、刘琳琳

本文首发自BCH儿童感染