2019年9月4日～9月8日，中华医学会呼吸病学年会2019在湖北省武汉市召开。《中国医学论坛报》将在第一时间为您带来会议精彩内容，敬请关注。

ICU内SCAP的诊断：从无创到有创

▲中日医院 詹庆元

目前指南推荐重症社区获得性肺炎（SCAP）患者需要积极留取有创标本。支气管镜及肺泡灌洗液检查目前在大多数医院已作为临床常规，床旁超声的广泛使用可减少肺炎旁积液的引流风险。

肺组织标本获取方法包括以下几种：① 经支气管镜肺活检（TBLB），创伤小，但对病变部位和种类都有限制，且标本较小，常常因钳夹时因人为挤压导致组织结构破坏，难以满足病理诊断需求；② 经支气管冷冻肺活检（TBCB），主要适用于镜下不可见的弥漫性肺部疾病及肺移植后监测；③ 经皮肺穿刺活检（PTLB），在肺部感染性疾病、尤其是SCAP中的应用经验还较少，笔者中心的经验是，PTLB操作简单、操作时间短、患者耐受程度高、并发症低，可指导重症患者诊疗；④ 开胸肺活检（SLB），对SCAP患者的诊治有一定指导意义，但实施的时机和安全尚有争议。

随着危重症领域技术的进步和发展，危重症患者实施有创检测的条件更加完备，应该积极开展诊断性胸腔穿刺、获取肺组织标本等操作，但实施的时机和方式需要开展更多的临床研究加以明确。 

ARDS的临床分型：个体化治疗之需

▲空军军医大学西京医院 宋立强

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）异质性很强，实现“以分型为导向的ARDS个体化治疗”，才能突破治疗成功率低的瓶颈。

表型相关ARDS分型治疗方案：① 根据患者低氧程度，按照柏林指南分为轻、中、重度，指导机械通气患者采用何种呼气末正压通气（PEEP）、是否肺复张、俯卧位及镇静肌松等；② 根据致病因子分型，注重原发病的纠正；③ 根据直接损伤还是间接损伤，分为肺内型和肺外型，两者影像病理改变、呼吸力学及预后等都存在差异，间接损伤者对高PEEP反应更好；④ 分为早发型（小于48h起病）和迟发型（大于48h起病），前者血清糖基化终末产物受体（RAGE）和血管生成素2（Ang-2）升高显著，两者疾病特征和预后不同；⑤ 根据影像学特征分为弥漫型和局灶型，两者RAGE及顺应性不同，前者对PEEP反应更好。

内型相关方案：① 根据影响患者易感性、疾病转归或对治疗反应的内在基因多态性分型；② 根据生物标志物不同分型；③ 根据炎症水平，高炎症型患者血浆炎症标志物水平、休克发生率及死亡率更高，对高PEEP或辛伐他汀方案反应更好。 

糖皮质激素在脓毒症休克治疗中的应用探讨

▲中国人民解放军总医院第六医学中心 韩志海

近年来，虽然多数研究肯定了糖皮质激素具有一定的临床价值，但与生理盐水对照组相比，大剂量糖皮质激素并不能阻止脓毒症休克的发生，更关键的是没有降低脓毒症休克患者28天死亡率，反而增加了脓毒症并发肾功能不全患者的死亡率。也有研究表示，与中剂量相比，大剂量糖皮质激素不会带来凝血及炎症改善的优势。

新近研究发现，糖皮质激素可能对免疫活性高、T细胞功能相对正常、高表达人白细胞抗原（HLA）-DR等的脓毒症患者带来更多获益。而免疫抑制型、内毒素耐受、T细胞耗竭、HLA-DR下调的脓毒症休克患者，死亡率显著升高。

未来，关于糖皮质激素在脓毒症不同免疫状态时期作用的研究还会继续，而且根据外周血免疫细胞特异标记物的联合检测或基因组学对脓毒症内型的分层，会帮助临床研究中目标患者的治疗更趋于精准，这也许将平息糖皮质激素在脓毒症休克患者中治疗地位的争议。 

重症腺病毒肺炎的诊治进展

▲中南大学湘雅医院 潘频华

临床表现

腺病毒感染后主要表现为隐性感染、腺病毒急性上呼吸道感染、腺病毒肺炎；重症腺病毒肺炎患者持续高热，头痛、全身酸痛、倦怠等全身症状较突出；咳嗽咳痰症状加重，伴呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰竭和急性呼吸衰竭或ARDS等并发症；胸部影像学提示肺部病变。大多数重症患者白细胞计数降低；危重症患者肝功能异常，白蛋白降低明显，转氨酶升高，心肌酶可升高。血沉、C反应蛋白、白介素-6水平升高，且与患者疾病严重程度相关。

诊断和治疗

腺病毒肺炎确诊依赖呼吸道标本检测腺病毒特异性核酸阳性，二代核酸测序法（NGS）可以精准确诊腺病毒肺炎亚型。

重症患者病死率高，目前尚无针对性抗病毒药物，已用于临床的利巴韦林和更昔洛韦的有效性尚存在争议。有研究结果表明，西多福韦（Cidofovir）可显著降低腺病毒载量，改善患者症状，提高预后；布林西多福（Brincidofovir）是Cidofovir的前体，具有更强的抗腺病毒特性，且肾毒性较低。有研究显示，Brincidofovir安全性较好，有望成为重症腺病毒肺炎患者特效抗病毒药物。 

肺移植术后真菌的预防与治疗策略

▲中日医院 陈文慧

预防策略

目前并没有被普遍接受的预防真菌感染措施。研究表明，在肺移植术后3个月内培养出曲霉菌进行抢先治疗显著减少侵袭性肺曲霉菌病（IPA）的发生。不同中心预防药物的选择、给药方式及预防持续时间差别很大。吸入两性霉素B是肺移植术后最常用的预防药物。20%的肺移植中心选择联合雾化两性霉素B和全身唑类药物，三唑类药物是最常见的预防性全身抗真菌药，伏立康唑最常用。

治疗策略

联合治疗不作为常规推荐，且疗程不超过2周，2周后单药直到临床表现和影像学缓解。雾化两性霉素B作为真菌性气管支气管炎和/或吻合口真菌感染的初始治疗，但不能单独作为初始治疗，且雾化两性霉B不推荐常规用于IPA患者。此外，在伏立康唑治疗过程中仍有真菌定植，需要检测药物浓度。目前并没有足够的证据证实患者临床和影像学症状都缓解后继续应用抗真菌药可以获益，但在高危受者如频繁环境暴露、单肺移植持续真菌定植状态、增加免疫抑制强度、巨细胞病毒（CMV）感染等情况可在临床治愈后转为序贯预防治疗。