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特邀点评专家：哈尔滨医科大学附属第一医院 李为民 臧雁翔
李为民教授在2019ESC现场
《2019年ESC慢性冠脉综合征指南》（《2019 CCS指南》）于当地时间 8月 31日发布（点击文末pdf可下载指南原文），本次指南相当于《2013年稳定性冠心病（SCAD）指南》的更新。《2019 CCS指南》强调，冠心病是动态动脉硬化过程，可以通过生活方式干预、药物治疗、血运重建降低冠脉斑块的积累和改变其功能状态。
CCS的概念
2019 年《CCS指南》认为疑似或已确定的 CCS 患者包括以下 6 种：
（i）疑似冠心病和“稳定型”心绞痛症状患者和（或）呼吸困难患者；
（ii）新发心衰或左心室功能障碍患者同时疑似冠心病；
（iii）急性冠脉综合征（ACS）患者无症状或症状稳定<1 年的患者，或近期血运重建患者；
（iv）初次诊断或血运重建后 1 年以上的无症状和症状患者；
（v）心绞痛患者疑似血管痉挛或微血管病变；
（vi）筛查时检测到无症状冠心病（CAD）患者。
从上面描述我们可以看到，在概念上除包含我们常说的“稳定型心绞痛”、“缺血性心肌病”、“隐匿性冠心病”外， 血管痉挛导致的心绞痛（变异性心绞痛）被划分在 CCS 中，而并不是 ACS 中。 因此，该指南更加强调了冠脉病理上的急性或是慢性。
诊断与评估
在两部指南推荐方面，运动平板试验的推荐等级较 2013 年 SCAD 指南有所下降，《2019 CCS指南》认为当侵入性或非侵入性方法不适用时可考虑行运动平板试验（IIb），更加强调了首先选择影像学。 其中若不能排除阻塞性冠心病，无创影像学评估首选 CTA，若患者症状严重或 CAD 可能性大，可以选择有创方式。指南强调了临床上常见的情况，广泛冠脉钙化、严重肥胖、心率不规则、不能配合口令者不适用 CTA。
（点击看大图，下同）
该指南对微血管病变的诊断提供了新的思路，若 FFR 检测冠脉正常或中度狭窄，可以利用冠脉内注射乙酰胆碱时心电图的监测来评估是否存在微血管病变。
治疗
药物治疗方面，新增了对 PCSK9 抑制剂的推荐，同时对糖尿病患者建议使用SGT2 抑制剂和 GLP1 受体激动剂，均为 I 类推荐。
对抗缺血二线药物的说法有所改变，虽然曲美他嗪、雷诺嗪、尼可地尔、伊伐布雷定仍然是二线药物，但是 《2019 CCS指南》认为对于应用β受体阻滞剂、CCB 等症状不能控制的患者，在充分考虑患者血压、心率等前提下联合应用上述二线药物，可以被看作是一线治疗方法。
调脂目标还是将LDL-C降至 1.8mmol/L以下，他汀类药物被推荐用于所有 CCS 患者。
同时该指南还强调了环境因素的不利影响以及生活方式的改善。
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