泌尿系肿瘤近年进展较多，尤其是晚期肾癌免疫治疗研究进展飞快，但是，靶向药物目前仍是晚期肾癌治疗的一线主力药物，如何与免疫治疗联合，并遴选可能获益的治疗人群，是促进未来肾癌治疗更加精准的研究方向。

泌尿肿瘤发生骨转移较为常见，尤其以前列腺癌骨转移最为常见。肿瘤骨转移容易导致骨相关事件（SRE），包括骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症以及需要手术或放疗，影响患者生活质量、增加医疗负担、增加死亡率。其中，肾癌骨转移的治疗包括局部治疗/局部±系统治疗，鉴于病理类型、转移部位等多种因素影响肾癌骨转移的生存预后，因此宜区别对待，个体化治疗。前列腺癌骨转移以成骨性表现最为常见，以异常隆起的成骨性表现为首要特征。研究显示，伴有骨转移的前列腺癌患者行内分泌治疗后出现早期去势抵抗前列腺癌的比例高。当前国内外权威指南对前列腺癌骨转移的治疗推荐包括双膦酸盐治疗和RANKL抑制剂治疗，预防性治疗（如补充钙和维生素D），外照射治疗和内放射治疗（如β放射性核素放射治疗），以及手术治疗。其中，α放射性核素治疗去势抵抗前列腺癌可降低症状性骨事件或死亡发生风险，且可生存获益，而目前我们所用的β放射性核素治疗并无显著的生存获益。尿路上皮癌骨转移的治疗以系统治疗±放疗为主；碱性磷酸酶、血红蛋白和钙水平是预测膀胱癌骨转移的因素。

骨转移对患者预后和生活质量有显著的影响，骨转移治疗的主要目的是防止骨相关事件的发生。前列腺癌骨转移最常见，目前我们有较多的治疗手段，其中α放射性核素治疗是近年的热点，荟萃分析显示，其与β放射性核素相比可降低症状性骨事件或死亡发生风险，且可带来生存获益，有非常好的临床应用前景，值得关注。

朱煜教授指出，晚期肾癌药物治疗已经从细胞因子治疗、靶向治疗正在进入免疫联合治疗时代。免疫治疗快速发展，但目前指南在一线治疗中对免疫单药方案未做高级别推荐。基于2017年起陆续报告的三项免疫联合抗血管生成的III期临床研究，免疫联合方案已被推荐作为晚期肾癌中高危患者一线治疗。

JAVELIN Renal 101研究报告，Avelumab+阿昔替尼较对照组可延长中位PFS；KEYNOTE-426研究也报告，帕博利珠单抗+阿昔替尼治疗对IMDC中高危人群在PFS、ORR和2年OS率等方面获益显著，而对IMDC低危人群的获益较为有限。ASCO GU 2020 荟萃分析报告，免疫联合靶向与单用靶向相比并不降低IMDC低危人群的疾病进展风险。基于这些循证证据，当前主张晚期肾癌一线治疗应分层治疗，以靶向为主，免疫联合为补充，其中IMDC低危患者更适合靶向单药治疗，中高危患者也推荐靶向单药，但更倾向免疫联合治疗推荐。

在具体TKI选择方面，有研究提出，索拉非尼或许更适合亚洲患者，而舒尼替尼或许更适合欧洲患者。而索拉非尼再次降价，也大幅降低患者治疗负担，提升了可及性，可惠及更多肾癌患者。据此，索拉非尼为代表的TKI 是肾癌一线治疗的主要选择。

在当前免疫联合靶向治疗的时期，如何筛选适合不同治疗手段的患者，是我们面临的重要问题。同时，寻找好的疗效预测标志物也很重要。中国临床肿瘤学会(CSCO)肾癌指南已经推荐免疫联合治疗用于肾癌一线治疗了，要注意根据患者病情、自身状态、经济条件、靶向免疫药物的可及性等因素综合做出治疗决策。

黄吉炜教授谈到，分透明细胞癌和非透明细胞癌两部分介绍了ASCO肾癌的热点研究。在透明细胞肾细胞癌方面，免疫单药、免疫+免疫/靶向的研究正在进行，免疫+靶向方案一线治疗显示良好的疗效，而免疫单药治疗疗效相对有限。在二线治疗方面，免疫+免疫与免疫+靶向的疗效有较大差异。他重点介绍了KEYNOTE-426研究、OMNIVORE研究和HCRN GU16-260研究。此外，关于免疫治疗疗效预测的分子标志物的探索在进行中。未来随着研究证据的积累，免疫治疗必将改变目前晚期肾癌的治疗现状。在非透明细胞肾细胞癌方面，殷教授重点通过三项研究指出，沃利替尼、贝伐珠单抗联合厄洛替尼、帕博利珠单抗三种方案均显示对特殊或非特殊类型的非透明肾细胞癌患者有效。非透明细胞癌的个人治疗经验，强调非透明细胞癌是肾癌治疗的难点，类型多，不同类型的突变基因可能不通过，因此不能一概采用传统的酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗，而应该细化分类，对每一例患者进行基因检测后针对突变选择相应的靶向药物。

（本文由朱煜、余志贤、黄吉炜审校）