一、基本病史资料

1、患者，男，67岁。

2、病史：患者8月前受凉后开始出现咳嗽、咳痰伴气喘，无呼吸困难、咯血、胸痛症状，在当地诊所按对症治疗，症状进一步加重。于2017.11.09就诊于遂平县人民医院复查胸部CT平扫(检查号:201711090054)示:左肺门占位性病变?并胸腔积液(建议进一步检查)；心脏彩超( 超声号:20170909018)示：三尖瓣反流（少量）；主动脉瓣反流（中等量）；肺动脉瓣反流（少量）；左室舒张功能减低。为进一步明确诊断，2017.11.11就诊于我院，纤维支气管镜检查回示：左下支气管肺癌（待病理），病理结果回示：（左下肺支气管）恶性肿瘤，考虑小细胞癌，建议免疫组化确诊；病理会诊回示：（左下肺）肺小细胞癌，免疫组化Ki-67（70%+）。请河南省肿瘤医院王建华教授会诊后建议：“EP”方案化疗+放疗，将会诊意见告知家属，家属表示同意，患者于2017.11.27行“EP”方案化疗，化疗前后给予止吐、护胃、保肝等药物应用，于2017.12.21-2018.02.07行放疗治疗，共放疗30次。2017.04.07行“EP”方案行第二周期化疗，化疗后出现ш°骨髓抑制，给予升白细胞等药物对症支持治疗后症状好转出院。2018.07.05患者无明显诱因出现声音嘶哑、饮食呛咳，伴咳嗽、咳痰，活动后心慌、胸闷、气喘，全身乏力明显，未治疗，今感上述症状较前加重，为求进一步治疗，遂来我院，入科后积极完善相关检查，胸部增强CT：1.双下肺多发条索状、结节状影；2.左肺多发炎症，与18.5.22日片比较相仿；3.左侧和纵膈内多发肿大淋巴结，与18.5.22日片比较增大；4.双侧少量胸腔积液；5.左锁骨上窝多发轻度肿大淋巴结。请耳鼻喉主任会诊行纤维鼻咽镜检查示：声带肿物。请放射科桑红主任会诊后考虑肺癌纵膈淋巴结转移，放疗科崔主任会诊后建议局部放疗治疗。将会诊意见告知家属，家属表示拒绝，要求给予中成药抗肿瘤等对症支持治疗，患者症状减轻出院。 患者近日诉腰背部锐疼，阵发性加重，夜间阵发性呼吸困难，心慌、胸闷、气喘，端坐体位偶可缓解，伴双下肢水肿、纳差，全身乏力，咳嗽、咳痰伴发热，体温达39.0℃，大便带血。就诊当地医院给予羟考酮缓释片等药物止痛，症状未见好转。为进一步治疗，今来我院。发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠差，大便带血，小便数频，体重减轻，体力下降明显。

3、既往癌痛治疗过程：布洛芬胶囊0.3 q12h po； 羟考酮缓释片40mg q12h po。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：确诊小细胞肺癌8月余，声音嘶哑、胸闷、气喘3月，加重，伴腰背部疼痛加重10天。

2、疼痛评估：疼痛部位：腹部及腰背部； 疼痛性质：持续性钝痛 ； 疼痛加重因素：肿瘤进展及夜间、活动后加重； 疼痛分类：躯体疼痛，神经性病例痛； 疼痛评分工具：NRS评分法：10分； 伴随症状：精神差，体力下降，睡眠受严重影响。

3、体格检查：双侧颈部可触及多个淋巴结，较大约2.0cm，质硬，表面结节，无压痛，其余局部表浅淋巴结未触及肿大；肺部听诊呼吸音减弱，可闻及干湿性啰音，心律齐，心率较快，腹软，无腹胀，无压痛及反跳痛，无腹壁静脉曲张，未触及异常包块，肝脾肋缘下未触及，Murphy's征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。双下肢轻度水肿。

4、诊断：1.左肺小细胞肺癌放化疗后 纵膈淋巴结转移；2.腰椎转移瘤；3.重度癌性疼痛；4.肺部感染；5.冠心病 窦性心动过速 心包积液 。 

5、辅助检查：胸部CT(2017.11.09,遂平县人民医院CT号:201711090054)示:左肺门占位性病变?并胸腔积液(建议进一步检查)。 心脏彩超(2017.11.09,遂平县人民医院 超声号:20170909018)示：三尖瓣反流（少量）；主动脉瓣反流（中等量）；肺动脉瓣反流（少量）；左室舒张功能减低。 纤维支气管镜检查回示：左下支气管肺癌（待病理）； 病理结果回示：（左下肺支气管）恶性肿瘤，考虑小细胞癌，建议免疫组化确诊； 病理会诊回示：（左下肺）肺小细胞癌，免疫组化Ki-67（70%+）。 纤维鼻咽喉镜（2018.07.05，本院）：声带肿物。 胸部增强CT（2018.07.05，本院）：1.双下肺多发条索状、结节状影；2.左肺多发炎症，与18.5.22日片比较相仿；3.左侧和纵膈内多发肿大淋巴结，与18.5.22日片比较增大；4.双侧少量胸腔积液；5.左锁骨上窝多发轻度肿大淋巴结。 上腹部MR（2018.08.05，本院）示：1.肝内多发异常信号影，考虑转移；2.左肾多个小囊肿；3.约腰1.2椎体内见多发异常信号影，考虑转移；4.左胸壁内多发结节状DWI高信号影，考虑；转移。建议进一步检查。

三、癌痛规范化治疗

四、总结与讨论

1、病例小结：1.规范化的癌痛控制，及时、足量、尽早的使用羟考酮，能带给晚期肿瘤患者无痛状态，提高生活质量。2.治疗骨转移引起疼痛：羟考酮缓释片止痛、唑来膦酸针抗骨转移、腰部局部放疗。

2、癌痛药物治疗方面讨论：1.该患者的便秘持续存在，给药后可缓解，所以针对阿片类药物的不良反应，可预防的一定要预处理，不可预防的要及时对症处理；2.止痛过程中应该遵循“321”原则。