患者甲，女，62岁，退休教师，与患者乙（患者甲的女儿，37岁）及患者丙（患者甲的孙女，2月龄）短期居住于某国，否认在该国接触COVID-19确诊者。2020年11月6日，3人在境外筛查1次SARS-CoV-2核酸及抗体，结果均为阴性，11月8日乘坐飞机回国，入境后至定点隔离点（A酒店）隔离观察，三人居住于同一房间。11月16日对隔离人员定期检查发现患者乙的SARS-CoV-2核酸检测呈阳性，随后确诊为SARS-CoV-2无状感染者，转入定点医院进一步治疗。患者甲SARS-CoV-2核酸及抗体检测均阴性，直至12月9日患者甲被检测到SARS-CoV-2特异性IgG抗体阳性、IgM抗体阴性（该结果为郫都区CDC指定检验机构博奥医学检验所报告），SARS-CoV-2核酸检测阴性，遂由负压救护车送至成都市郫都区人民医院隔离。

患者甲有明确的SARS-CoV-2感染者密切接触史，且入院前已知SARS-CoV-2 IgG抗体阳性，入院后再次完善SARS-CoV-2核酸（鼻咽、口咽、肛拭子）检查、SARS-CoV-2抗体检查、血常规，以及胸部CT检查。患者血常规白细胞数正常、淋巴细胞数正常；SARS-CoV-2核酸（鼻咽拭子）检测结果见表1；多次口咽及肛拭子核酸检测均为阴性；SARS-CoV-2抗体检查结果见表2。患者入院后血液以及核酸检测结果均由成都市郫都区人民医院检验科报告。

根据《新型冠状病毒肺炎诊疗指南（试行第八版）》，患者甲有明确的COVID-19确诊患者密切接触史，12月11日入院当日查血常规提示白细胞正常、淋巴细胞正常，胸部CT提示左肺上叶及双肺下叶见散在小片状磨玻璃影。符合1条流行病学史+2条临床症状。根据以上诊断标准，入院当日诊断为COVID-19疑似病例。12月11日SARS-CoV-2核酸检测（鼻拭子）结果显示，患者甲ORF1ab基因阴性，N基因阳性。12月12日再次复查SARS-CoV-2核酸（鼻拭子），结果显示ORF1ab基因阴性，N基因阳性。故判定SARS-CoV-2核酸阳性，确诊为普通型COVID-19。12月16日患者SARS-CoV-2特异性IgM抗体呈弱阳性、IgG抗体阳性，更加可以佐证诊断。

讨论

COVID-19的确诊需具备病原学或血清学证据，其中最主要的就是核酸和抗体的检查。由于样本质量、样本采集时间与病毒含量、样本的保存、运输和处理及试剂盒本身的局限性、检验操作等因素，导致核酸检测存在一定的假阴性结果。

本例患者入院后第1次SARS-CoV-2核酸（鼻咽拭子），N基因Ct值35.52，判定为N基因单靶标阳性。第2日复查SARS-CoV-2核酸（鼻咽拭子），N基因Ct值36.434，仍为N基因单靶标阳性。同类型样本两次采样检测均出现单个靶标阳性的检测结果可判定为阳性，因此该患者SARS-CoV-2核酸检测结果判定为阳性。此后患者多次复查SARS-CoV-2核酸检测结果仍为N基因单靶标阳性，未出现两个靶标均阳性的情况，直至病程后期病情好转，患者核酸检测呈双靶标阴性。

究其原因：（1）可能是因为不同检测试剂，甚至同一厂家不同批号检测试剂对ORF1ab基因和N基因的检测灵敏度不同，从而出现单靶标阳性；（2）由于患者体内SARS-CoV-2载量一直处于较低水平（Ct值均在40左右），故导致检测结果出现单靶标阳性；

（3）N基因的保守度不及ORF1ab基因，N基因易与其他冠状病毒发生交叉，因此造成N基因的灵敏度更高；

（4）SARS-CoV-2属于巢病毒目，具有独特的非连续性转录模式，N基因处于3'端，有更多转录机会。

在此病例中我们可以看到鼻咽拭子的阳性率较口咽拭子高，这与Mohammadi等的研究结果相符：与鼻咽拭子取样相比，口咽拭子检测病毒RNA检出率较低。

一般情况下，SARS-CoV-2特异性IgM抗体多在发病3~5 d后开始出现阳性，IgG抗体产生时间较晚，通常提示中后期感染或既往感染，但在黄绍坤等关于SARS-CoV-2抗体动态监测的研究中可以看到，部分COVID-19确诊患者特异性IgG抗体早于IgM抗体出现。孙颖等对COVID-19患者IgM、IgG和IgA抗体应答规律的研究发现，COVID-19重型患者以上3种抗体应答水平在病程后期显著升高，血浆中出现高水平抗体的时间晚于非重型患者，这提示重型患者的抗体应答时间相对延迟，但抗体反应更加强烈。由此我们推测在本案例中，患者为COVID-19普通型且病毒载量不高，在发病早期产生的SARS-CoV-2特异性IgG抗体可能有助于病毒的清除，降低疾病发展为重型的风险，这与Xu等研究结论一致，即SARS-CoV-2 IgG抗体比IgM抗体有更早和更高的应答，IgM抗体作为感染急性期的早期标志物的价值可能无法与其他病毒感染诊断中的价值相提并论。

综上所述，该案例多次核酸检测结果均为单靶标阳性，但结合其流行病学史、血液检查结果、影像学检查结果，仍可以确诊为COVID-19，且入院后1周复查SARS-CoV-2 IgM抗体弱阳性和IgG抗体阳性，更加可以证明诊断无误。对于此类SARS-CoV-2核酸检测单靶标阳性的案例，需要多次采集核酸，动态观察核酸检测结果，并结合SARS-CoV-2 IgM、IgG抗体变化来做出正确的诊断，避免出现漏诊、误诊。当检测结果存在疑虑时，可以考虑重复采样、更换采样人员、更换检验师、更换检测方法、更换检测试剂，甚至更换试剂批号来进一步验证，必要时为防控需求可能需要延长隔离时间观察SARS-CoV-2核酸以及抗体的变化。