江苏省人民医院  褚明

【病史资料】

患者姓名：王某某

患者性别：男性

患者年龄 ：47岁

患者体重 ：70公斤

就诊时间 ：2018年1月14日

患者主诉：因“发作性胸痛5天，又发3小时”入院

现病史：患者5天前起无明显诱因下出现发作性心前区闷痛不适，呈阵发性，无黑矇晕厥，无咳嗽咳痰，无心慌气急，无恶心呕吐，无畏寒寒战，无夜间阵发性呼吸困难。1月14日早晨起后又有上述症状发作，持续不能缓解，伴出冷汗。

既往史：否认高血压、糖尿病病史，否认胃炎、慢支等慢性疾病史，否认乙肝、结核、血吸虫等传染病史，预防接种史不详，否认过敏史。

个人史： 否认吸烟、饮酒史

【查体及实验室检查】

体格检查： 体温36.0℃，脉搏106次/分，呼吸16次/分，血压147/95 mm Hg； 神志清，精神软，伸舌居中，咽部无充血，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音； 心界无扩大，律齐，心率106次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音； 腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。 

实验室检查：【心肌酶谱】谷草51u/L，乳酸脱氢酶1356u/L 【血生化】钾 3.26mmol/L， 【血常规】未见明显异常

入院心电图：

心电图显示：窦性心律， I、aVL、V2-V6 ST段抬高，危急值 

【初步诊断】

诊断依据：患者中年男性，患者5天前起无明显诱因下出现发作性的心前区闷痛不适，呈阵发性；1月14日早晨起后又有上述症状发作，持续不能缓解，伴出冷汗；心电图示I、aVL、V2-V6 ST段抬高>0.1mV；心肌酶谱：谷草51u/L， 乳酸脱氢酶1356U/L，患者此次起病6小时以内不能缓解，心电图示下壁导联ST段抬高，肌钙蛋白11.45ng/ml，心肌损害 。

病症： 

           1 高血压

           2 急性广泛前壁心肌梗死

           2、心功能I级

【给药及理由】

给药情况： 

1)  阿司匹林肠溶片 100mg po st 

2)  替格瑞洛片 180mg  po st

3）硝苯地平控释片  30mg BID  

4)  琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg  qd 

选用美托洛尔的理由 ：

国内外指南一致推荐，对于ACS患者，无禁忌症情况下，应该在发病24h 内使用β受体阻滞剂，并且快速调整剂量，对于STEMI患者，应该加到190mg每天，对于UA/NSTEMI患者应该根据患者心率调整剂量，并且将心率控制到50-60次/分

美托洛尔是拥有大量循证医学证据的药物，无论是疗效，还是安全性，都得到了验证。

【冠脉造影】

造影时间：2018年1月15日（入院次日）

造影前用药：造影前给予肝素2000单位。

造影结果（一）

                                                    前降支中段闭塞

造影结果（二）

                                                   球囊扩张

造影结果（三）

                                                  前降支中段闭塞血管显影

【造影结论及应对策略】

本病例行冠脉造影发现：前降支中段闭塞，前降支近端粥样硬化伴局部Ⅳ度狭窄，右冠状动脉中段、回旋支粥样硬化，造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定做介入治疗。

【手术过程】

手术时间：2018年1月15日上午10点30分

术中用药：术中追加肝素7000单位

患者因急性前壁心肌梗死在DSA下行急诊PCI术，常规消毒右手前壁、右腹股沟区，铺洞巾，穿刺右侧桡动脉并置6F桡动脉血管鞘，注入肝素2000U、硝酸甘油100ug、利多卡因40mg后分别以JL3.5、JR4造影管造影取像，不同角度造影显示：LM未见明显异常病变，LAD-近端85%弥漫性病变，中段以远total病变，LCX、RCA未见异常狭窄病变。

结合患者病史考虑罪犯血管为LAD，需行PCI治疗，追加肝素7000U，经桡动脉置入EBU3.5大腔至LCA开口，送入runthrough导丝不能通过闭塞病变，更换P50导丝反复尝试通过闭塞端至LAD远端，以2.0*15mm球囊12atm预处病变10秒2次，于闭塞病变处植入2.75*24mm EXCEL支架，及近段植入3.0*24mm EXCEL支架各一枚，撤出球囊和导丝后复查造影，无残余狭窄。

【手术总结】

                                                 术前后病变部位造影图

【PCI术后及随访】

术后给药：

阿司匹林肠溶片 100mg 口服 qd 

替格瑞洛片 90mg  口服 bid 

瑞舒伐他汀钙片 10mg  口服 qn 

琥珀酸美托洛尔缓释片 95mg  口服 qd 

华法林钠片      3mg  qn 

硝苯地平控释片  30mg BID

琥珀酸美托洛尔缓释片剂量调整至目标剂量：

术后心超：

在双抗（阿司匹林+替格瑞洛）基础上加用华法林抗凝治疗，术后及时调整β受体阻滞剂使用剂量，保持INR2.0-2.5，治疗3个月。

随访心超：

监查凝血功能，三个月后复查心超，左室心尖部附壁血栓消失。

随访心电图：3个月后复查心电图，心率64次/分

【分析与总结】

1）交感神经过度激活在心血管事件链各阶段均起着重要作用；高血压、冠心病、心衰是心血管疾病发展的不同阶段，交感过度兴奋与这些疾病发病紧密相关。

β受体阻滞剂有效抑制交感亢进，全程心脏保护——倍他乐克®干预心血管事件链的循证医学证据丰富；

急诊PCI患者，病情急，需尽快手术，血栓风险高，故考虑起效更快速、作用更强     效的新型抗血小板药物替格瑞洛； 

2）冠脉病变，手术操作复杂，血栓风险高，死亡风险高，有循证医学证明替格瑞洛能有效降低死亡率和支架血栓风险； 

3）合并其他临床危险因素：心电图高危，肌钙蛋白阳性；

4）左室心尖部附壁血栓，应加强抗凝治疗，在双联抗血小板药物替格瑞洛和阿司匹林基础上，谨慎加用华法林，取得良好效果，该应用临床不多见，但可根据患者病情，尝试使用。 

5）患者无β受体阻滞剂禁忌症，为是病人得到更多远期获益，使用倍他乐克缓释片控制心率，并逐步加量至目标剂量190mg qd  。