200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
目前对于难治性隐球菌性脑膜炎无明确定义，多指治疗后脑脊液培养持续阳性，临床症状和体征持续无改善，或者尽管抗真菌治疗患者仍因疾病进展而死亡。2010年美国IDSA的指南对隐球菌性脑膜炎持续感染和复发做了大致定义：持续感染指在给予有效抗真菌药物及有效剂量抗真菌治疗4周后脑脊液培养持续阳性；感染复发是指经过治疗脑脊液培养已经转阴性，再次出现培养阳性，且感染的症状和体征在消失后又再次出现。
根据这个定义，难治性隐球菌性脑膜炎和持续感染的概念相似。但也有许多文献把持续感染、复发以及HIV阳性者治疗过程中出现免疫重建炎性综合征（immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS）都归为难治性隐球菌性脑膜炎。
持续感染常见于初始治疗不足、氟康唑耐药、抗真菌药物不能穿透到感染部位（脑实质炎性反应、隐球菌瘤）；复发常见于氟康唑治疗中耐药性增高、抗真菌治疗依从性不好、新的中枢神经系统隐球菌感染（新的获得性感染、身体其他部位感染播散）。其中氟康唑耐药性问题引起了临床关注，诱导期单药使用低剂量氟康唑是耐药性产生的最主要危险因素，且易导致复发率增高。对复发患者系列菌株的研究发现存在隐球菌微进化而改变其耐药表型及毒力。
无论是持续感染还是复发患者，一旦诊断，均需立即重新开始更长时间（4～10周）的诱导治疗，推荐联合抗真菌治疗，且药物剂量需加大。联合治疗仍首选两性霉素B和氟胞嘧啶，在资源缺乏或两性霉素B不能耐受时，可选择高剂量氟康唑联合氟胞嘧啶，氟康唑剂量800～1200 mg/d。也有报道采用高剂量氟康唑、氟胞嘧啶和两性霉素B三药联用。应测定持续感染和复发菌株的最小抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC）, 如果氟康唑MIC≥16 mg/L或氟胞嘧啶MIC≥32 mg/L，或者治疗过程出现MIC较前升高至少3个稀释度，需考虑更换其他药物治疗。有推荐新的三唑类药物与两性霉素B或氟胞嘧啶联合，如伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑。鞘内或脑室内给予两性霉素B并不作为常规推荐，但仍有文献报道鞘内或脑室内注射两性霉素B联合静脉抗真菌疗效高于仅用静脉治疗，因此针对难治性患者，全身静脉抗真菌治疗失败时，鞘内或脑室内注射可用于补救治疗，但需注意避免并发症的发生。
完成再次诱导治疗后，考虑使用高剂量氟康唑（800～1200 mg/d）或伏立康唑（200～400 mg，2次/d）或泊沙康唑（200 mg，4次/d或400 mg，2次/d）补救性巩固治疗10～12周。
对于难治性隐球菌性脑膜炎，在抗真菌治疗同时可考虑采用免疫调节辅助治疗，据报道重组γ干扰素的辅助治疗可用于存在细胞免疫缺陷患者中。2010年IDSA指南推荐体质量≥50 kg的成年患者使用重组γ干扰素100 μg/m2（体质量＜50 kg时，给予50 μg/m2），每周3次，共10周。
来源：中华传染病杂志, 2018,36(4) : 193-199.
点点分享吧
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017