要点概览

1. 临床诊断CRAB时，需注意区分细菌定植和感染。

2. 2024 IDSA指南推荐CRAB感染治疗首选舒巴坦-度洛巴坦联合碳青霉烯类药物。

3. 2024中国共识建议，舒巴坦是CRAB感染的重要治疗方案，舒巴坦⁃度洛巴坦可用于CRAB致肺部感染的治疗。

4. 舒巴坦-度洛巴坦治疗CRAB所致的HABP/VABP，28天全因死亡率非劣于多黏菌素E，临床应答更高，肾毒性低且总体耐受性良好。

前言  

碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）是多重耐药或广泛耐药病原菌之一，中国细菌耐药监测数据显示，近十余年CRAB的检出率呈上升趋势，从31.0%上升至71.5%¹。此外，CRAB通常对抗菌药物呈广泛耐药甚至全耐药，所致感染可以选用的抗菌药物非常有限，医疗负担重，病死率高，使临床诊疗面临严峻挑战^1,2。

本文结合2024年8月美国感染病学会（IDSA）发布的《抗菌药物耐药性革兰氏阴性杆菌感染治疗指南》（简称：2024 IDSA指南）及2024年6月中华医学会发布的《舒巴坦治疗神经外科重症患者鲍曼不动杆菌感染中国专家共识》（简称：2024 中国共识），从CRAB感染的诊断策略到治疗方案进行解读，旨在为临床实践提供参考。

一、2024 IDSA 指南：强调临床区分细菌定植和感染的重要性

2024 IDSA指南强调，对于所有细菌而言，尤其是对于多重耐药铜绿假单胞菌、CRAB和嗜麦芽窄食单胞菌，区分细菌定植和感染至关重要³。非必要的抗菌治疗不仅会加剧耐药性的发展，还可能给患者带来不必要的抗菌药物相关损伤³。常用的经验性抗菌治疗方案通常对CRAB和嗜麦芽窄食单胞菌感染无效³。因此，在决定是否将这两种细菌纳入经验性抗菌治疗时，应全面回顾患者既往的微生物培养结果、临床表现、宿主的个体化风险因素，以及抗菌药物可能引发的特异性不良事件信息，随后进行仔细的风险-效益分析³。

目前，区分细菌定植和感染仍是临床难题。CRAB通常可在呼吸道、皮肤软组织等非无菌部位分离到，这些部位的CRAB分离物往往被视为定植而非感染，需结合患者的临床表现及其他实验室检查来判断是否为感染^4,5。对于无菌部位（如血液、脑脊液）的培养阳性结果，在评估时应考虑是否存在体内置入的医疗器械（如导管、支架等），只有在确认是感染时才需进行治疗^4,5。

二、国内外指南共识：舒巴坦—度洛巴坦可用于 CRAB 感染治疗

2024 IDSA指南建议，治疗CRAB引起的感染可使用含舒巴坦的抗菌方案，首选舒巴坦-度洛巴坦联合一种碳青霉烯类药物（即亚胺培南-西司他丁或美罗培南）；若无舒巴坦-度洛巴坦，高剂量氨苄西林-舒巴坦（舒巴坦每日总剂量为9 g）联合至少一种其他药物（即多黏菌素B、米诺环素＞替加环素或头孢地尔）可作为替代方案（表1）³。此外，2024中国共识建议，舒巴坦是CRAB感染的重要治疗方案²。

表1 2024 IDSA指南：CRAB感染治疗药物使用建议³

（注：CLSI：临床实验室标准化协会）

且舒巴坦的肺组织渗透率为（50% ~ 61%），针对舒巴坦⁃度洛巴坦的系统综述显示，健康受试者显示出良好的肺组织渗透率即上皮细胞衬液/两种药物总血药浓度比值（度洛巴坦为38%、舒巴坦为50%，如果考虑未结合的药物则分别为41%和81%），支持舒巴坦⁃度洛巴坦用于CRAB致肺部感染的治疗²。此外，舒巴坦⁃度洛巴坦在各种分离株中均显示出有效体外抗菌活性²。

三、临床研究证实：舒巴坦-度洛巴坦治疗 CRAB 疗效确切

一项多中心、随机、阳性对照、Ⅲ期、非劣效性临床试验（ATTACK研究）显示，与多黏菌素E相比，舒巴坦-度洛巴坦治疗CRAB院内感染的医院获得性细菌性肺炎（HABP）、呼吸机相关性细菌性肺炎（VABP）等患者28天全因死亡率下降45%（图1）、临床治愈率增高22%、微生物学反应率增高26%⁶（图2）。分析结果表明，舒巴坦-度洛巴坦治疗CRAB所致的HABP/VABP，28天全因死亡率非劣效于多黏菌素E，临床治愈率和微生物学反应率更优。

图1 舒巴坦-度洛巴坦治疗CRAB感染28天全因死亡率⁶

（注：全因死亡率：所有死因的死亡率）

图2 舒巴坦-度洛巴坦治疗CRAB感染28天临床治愈率和微生物学反应率⁶

（注：临床治愈：体征和症状完全缓解/显著改善，无新症状，无需额外的革兰氏阴性抗菌药物治疗；

微生物学反应率：鲍曼不动杆菌在标本中未检出）

小结

临床诊断CRAB时，需注意区分细菌定植和感染，只有在确认是感染时才需进行治疗。2024 IDSA指南推荐，CRAB感染患者首选舒巴坦-度洛巴坦联合一种碳青霉烯类药物进行治疗。2024中国共识指出，舒巴坦是CRAB感染的重要治疗方案，舒巴坦-度洛巴坦可用于CRAB致肺部感染的治疗。与多黏菌素E治疗相比，28天全因死亡率表现为非劣效，临床治愈率和微生物学反应率显著更优。

仅供医疗卫生专业人士阅读/参考

（编辑 杨惠杰 整理）

参考文献：