作者：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科 呼吸内镜与介入呼吸病学中心 王发平 刘丹 罗凤鸣 

5月17-22日，2019年美国胸科学会年会（ATS 2019）在美国达拉斯如期举行。会议中介入呼吸病学内容丰富，包括年度进展回顾、大会报告、壁报交流等，在此我们选取部分内容介绍。

▲罗凤鸣教授在会场

年度进展回顾

在5月19日的年度进展报告中，来自美国东卡罗莱纳大学的马克·鲍林（Mark R. Bowling）教授介绍了2018年最具影响力的5篇介入呼吸病学文献。

ENB-CBCT-AF引导肺结节活检安全且诊断率高

电磁导航支气管镜检查（ENB）是一种微创的引导内镜到达肺部病变的技术，已广泛应用于周围性肺结节活检，但因其受限于无实时活检装置而不能进行实时定位。而锥形束CT（Cone Beam CT，CBCT)成像可用于评估活检装置的定位。

为了明确在ENB引导下的肺外周结节活检过程中，用CBCT数据图像结合实时透视的安全性和诊断价值，有学者进行了一项回顾性研究。研究者连续收集了75例行ENB活检患者的数据。所有患者在暂时停止机械通气时接受CBCT成像检查，获取CBCT数据，使用市售软件OncoSuite进行三维分割。在ENB活检同时，实时透视将各个肺段病变进行投射和融合，从而实现三维实时引导活检。

研究结果显示，在75例患者中，共获取93个病变结节图像，结节大小中位数为16.0 mm。总体的病变诊断率为83.7% [95%可信区间（CI）为74.8%-89.9%]。多变量回归分析显示，病变大小、病变部位、标准透视镜下病变可见度、支气管征象与诊断率之间无相关性。有3例患者（4%）出现了气胸。

该研究提示，气管CBCT成像技术与增强透视（AF）应用于ENB引导的活检是可行且有效的，具有高诊断率。该研究是目前评估ENB联合CBCT-AF用于周围性肺结节诊断的样本量最大的研究，且ENB-CBCT-AF引导的周围性肺结节诊断率高于标准ENB的文献报告诊断率，但是低于CT引导的经胸壁针吸活检（TTNA）诊断率的平均水平。ENB-CBCT-AF的并发症与标准ENB文献报告并发症发生率相似，但是明显低于CT引导的TTNA并发症发生率。

总体而言，该研究表明，ENB-CBCT-AF引导周围性肺结节活检安全且诊断率高。

导航支气管镜检查辅助诊断率较高，不良事件发生率低

NAVIGATE试验是一项前瞻性、多中心的队列研究，评估ENB用于肺外周病变管理的安全性和实用性。在这个1年的期中分析中，从2015年4月到2016年8月，在美国29家学术机构和社区点连续纳入1215例患者，其中，1157例接受ENB活检。病变大小中位数为20.0 mm。91%的病例应用透视，57%应用径向探头支气管内超声。在接受ENB活检的患者中，94%（1092/1157）完成了磁导航并获得了组织。随访12个月的诊断率为73%。ENB辅助组织样本病理结果显示，44%为恶性肿瘤（484/1092）。恶性肿瘤诊断的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为69%、100%、100%和56%。ENB相关2级或以上的气胸和支气管肺出血的不良事件发生率分别为2.9%和1.5%，4级或以上的呼吸衰竭发生率为0.7%（不良事件分级，1级为最严重，4级最轻）。

支气管镜联合或不联合超细支气管镜及R-EBUS对肺部病变诊断率均较低

为比较超细支气管镜和径向探头支气管内超声（R-EBUS）与标准X线透视支气管镜检查（SB-F）对肺部病变活检的诊断率，有学者进行了此项多中心、前瞻性、随机研究。

将在5个中心内接受诊断性支气管镜评估的患者随机分为SB-F或R-EBUS联合超细支气管镜（TB-EBUS）检查组。若SB-F无法诊断，则允许交叉至TB-EBUS组。最终纳入197例患者进行分析，平均病变大小为31.2 mm（标准差10.8 mm）。87例（44%）患者为诊断性支气管镜检查。尽管TB-EBUS组诊断率高于SB-F组（49%比37%），但差异无统计学显著性（P=0.11）。SB-F组内非诊断性支气管镜检查结果患者中，有87%（n=46）交叉至TB-EBUS组，其中额外有7例（占46例的15%）患者获得诊断。支气管镜联合或不联合超细支气管镜及R-EBUS检查对肺部病变的诊断率均不理想。未来的工作应侧重于改进技术，以获得更高的诊断率。

对于无侧支通气的肺气肿患者，EBV是一种安全有效的治疗选择

Zephyr支气管内瓣膜治疗（EBV）在肺气肿治疗中的应用日益广泛，最近一项多中心、随机对照研究评估了在几乎无侧支通气的异质性肺气肿患者中应用Zephyr EBV的安全性和有效性。

研究共纳入24个中心190例受试者，按照2：1比例随机分为EBV组（n=128）或标准治疗组（SoC，n=62）。

12个月时，47.7%的EBV组和16.8%的SoC组患者1秒用力呼气容积（FEV1）改变≥15%（P＜0.001）。

12个月时，EBV组与SoC组各变量差值（ΔEBV–SoC）具有显著性统计学意义和临床意义，各变量差值结果如下：FEV1为0.106 L（P=0.001），6分钟步行距离（6MWT）为+39.61米（P=0.002），圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分为-7.05分（P=0.004）。此外，ΔEBV–SoC在肺过度通气[残气量（RV）-522 ml,P=0.001]、英国医学研究委员会改良版呼吸困难量表（-0.8分，P=0.001）、BODE指数（体质指数、气流阻塞、呼吸困难和运动能力，-1.2分）等方面亦观察到统计学显著性。

气胸为治疗期间最常见的严重不良事件，在治疗前45天内，EBV组患者中有26.6%的患者（34/128）发生气胸，其中4例致死。而在更长随访时间（治疗的第46天至12个月）期间，EBV组和SoC组各有1例气胸死亡。

该研究结果表明，对于几乎无侧支通气的肺气肿患者，Zephyr EBV治疗能有效改善至少12个月的肺功能、运动耐力、呼吸困难和生活质量，且安全性尚可。对于不适于肺减容手术或肺移植的重度肺气肿患者，EBV是一种安全且有实际治疗意义的选择。当然，肺功能筛选是EBV入组最重要的条件。

该研究结果与NETT试验结果相反，低活动耐量并不影响EBV置入的结局。在长期获益方面，有气胸患者与无气胸患者相同。

该研究中3例患者死亡是由于治疗最严重的肺叶，这提示我们，病侧肺气肿越严重，则患者对侧肺容量减少越明显，则治疗单侧肺通气损伤后发生气胸风险更高。

晚期异质性肺气肿患者EBV治疗可能出现COPD加重、肺炎和咯血

另一项纳入321例患者的研究，随机分配220例患者接受EBV，101例接受SoC。

6个月时，EBV组FEV1增加4.3%（FEV1%预计值增加1.0%），对照组FEV1减少2.5%（ FEV1%预计值减少0.9%），两组的组间差异为6.8%（P=0.005）。在6MWT方面观察到类似的组间差异。

在12个月时，EBV组的并发症发生率为10.3%，而对照组为4.6%（P = 0.17）。

在90天时，与对照组相比，EBV组需要住院治疗的慢阻肺（COPD）加重（7.9%对1.1%，P = 0.03）和咯血（6.1%对0%，P = 0.01）患者比例更高。12个月时，EBV组在目标肺叶出现肺炎的比例为4.2%。晚期异质性肺气肿患者支气管内瓣膜置入治疗可轻度改善肺功能、运动耐量和症状，但却会出现更频繁的COPD加重、肺炎和咯血。

EBV最佳适应证是同侧相邻的肺叶无侧支通气，整个肺叶塌陷，叶间裂完整。EBV也可应用于持续性漏气的气胸患者。研究者通过研究美国近4年的治疗病例发现，EBV并不能降低这些患者全因死亡率；同时指出，美国食品与药物管理局（FDA）批准EBV用于术后持续性漏气的气胸患者，但目前临床上也仅用于自发性气胸患者。

大会报告

在大会报告环节，肺气肿的生物力学和减容治疗是大家关注的热点。来自美国哈佛大学医学院的塞利（Celli）教授在报告中指出，肺气肿患者存在过度充气，这是COPD的一个重要表型，其呼吸力学的改变导致患者呼吸困难明显，同时也损害了心脏功能和氧气的转运。这些患者可能从肺减容治疗中获益。

来自瑞士苏黎世大学医院的沃尔特·艾德（Walter Eder）教授报告了外科肺减容的疗效和安全性。在NETT研究中，FEV1＜20%及均质性肺气肿患者，或者一氧化碳弥散量（DLCO）＜20%的患者，外科肺减容后死亡风险较高。随访显示，肺减容组患者远期死亡的比例低于保守治疗组，但90天内死亡率则相反；同时，研究还显示，减容治疗可增加严重肺气肿患者呼吸肌的强度。艾德教授指出，患者筛选需要考虑多学科参与，重视肺功能和（或）过度充气、肺气肿形态以及心脏功能等风险，还要考虑麻醉问题，术后管理也非常重要。

德国海德堡大学附属胸科医院赫斯（Herth）教授在报告中建议应用定量CT（QCT）分析肺气肿患者，如果叶间裂完整性＞95%，可选择活瓣治疗；如果在80%-95%之间，建议行Chartisc测压；如果＜80%，建议行外科肺减容或其他减容治疗（弹簧圈或热蒸汽）。适合EBV活瓣治疗的患者治疗后90天FEV1、RV、肺动脉压（PAP）及SGRQ都明显改善，甚至在FEV1和DLCO＜20%患者中，肺功能及6 MWT均明显改善。既往认为，α1糜蛋白酶缺乏、均质性肺气肿、痰液较多或支气管扩张、严重肺动脉高压、本身疾病或共病不稳定、未戒烟的患者均不适合行EBV治疗，但赫斯教授团队的研究显示，除痰液较多或支气管扩张、疾病状态不稳定和未戒烟的患者，其他患者都可能从EBV活瓣肺减容中获益。

壁报交流

EBUS-TBNA

来自美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）的回顾性研究显示，在19G经支气管超声引导针吸活检（EBUS-TBNA）基础上，利用小活检钳进行经支气管钳夹活检，可增加疑诊结节病或淋巴瘤患者的诊断阳性率，但研究的43例患者中有1例发生小的活检钳断裂，提示应用该技术应注意安全性。

EBUS-TBNA常在针吸时施加负压吸引以增加诊断效能，但其是否具有临床意义尚不清楚，在一项随机对照非劣效性研究中发现，0 ml（无负压吸引）、10 ml负压吸引并不比20 ml负压吸引的诊断效能差。

冷冻肺活检

冷冻肺活检是近年来的研究热点，在免疫缺陷伴有肺部弥漫性病变的患者中，比较冷冻肺活检和常规经支气管肺活检(各30例患者)的临床研究显示，冷冻肺活检组60%的患者根据检查结果调整了治疗方案，而常规经纤支镜肺活检组这一比例为30%（包括停用抗菌药物、调整其他治疗等），提示冷冻肺活检在免疫抑制伴肺部弥漫性病变患者中具有优势，但尚需前瞻性研究的进一步证实。

另一方面，冷冻肺活检导致的大咯血值得关注，R-EBUS可探测血管，用R-EBUS确定活检部位以避开大的血管可能减少大出血风险，但有研究显示，尽管R-EBUS在控制出血时间、处理严重出血病例时优于非R-EBUS组，但差异无统计学意义。未来需要更大规模的前瞻性研究进一步证实R-EBUS在预防冷冻肺活检大出血中的作用。

会议展览

值得注意的是，机器人呼吸内镜检查设备在会议展览中吸引了大量医师驻足观看。机器人呼吸内镜检查利用HRCT作为导航地图，利用电磁导航或光纤信息收集等技术实时定位，由术者控制机器人进行呼吸内镜检查、活检或灌洗。随着计算机技术的发展，这种技术会越来越成熟并得到广泛应用。