李建林  中山大学附属第八医院（深圳福田）  副院长

一、医院应吸取的经验教训

1、C市人民医院影像科读片能力不足，存在误诊行为。腰椎MR平扫片提示：腰3/4椎间盘内及腰3/4椎体可见异常信号改变，提示炎性病变，没有发现问题，出具影像学报告：腰椎退行性变、L3/4、L4/5椎间盘膨出、L5/S1椎间盘左后突出。

2、患者出院17天因同一问题腰椎间盘突出症再次到乙医院住院，医院没有引起足够重视。医院应该组织骨科、影像科等多学科诊疗，结合C市人民医院MR进行会诊讨论。未能发现该MR片的异常改变，未进行必要的鉴别诊断，继续诊断为“腰椎间盘突出症”，并予活血、消炎止痛、针灸、理疗、小针刀等治疗，过错行为导致了对患者病情的延误诊治。

3、甲医院疼痛科收治患者罗甲住院。罗甲在乙医院二次住院没有解决问题应该引起足够重视，应该组织多学科讨论，对二次在乙医院和市人民医院的MR等资料进行分析，进行鉴别诊断。手术决定草率，手术指征不明确，在患者住院当日对其施行“腰3/4椎间盘射频消融术+腰4/5椎间盘激光减压术”。该手术存在促进患者病情损害的可能。

二、医疗纠纷处理存在问题

甲医院与患者罗甲的妻子协商解决此起纠纷，没有签订医疗纠纷调解协议书，没有约定双方的条款，而是用收条替代，工作不严谨！并且也没有患者当事人的授权委托书，并且患者的妻子杨某不识字，也没有详细告知，导致纠纷处理留下后续隐患。

罗斌  中山大学司法鉴定中心  主任法医师

《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第一条规定，患者以在诊疗活动中受到人身或者财产损害为由请求医疗机构承担侵权责任的案件，适用本解释。即患者受到损害，后果可分人身损害及财产损害。在司法鉴定实践中，鉴定人往往以人身损害为鉴定损害结果，容易忽略财产损害这一损害后果。很多时候，即便医方有过错，致患者财产损害这一后果，如延长诊治，增加治疗费用等，而无人身损害的后果，鉴定机构也会往往以无人身损害后果，或者损害后果不明确为由拒绝受理案件。

本案例对于鉴定有很好的警示作用，提醒鉴定机构不宜着重人身损害后果，亦要关注患者的财产损害后果的评估。

李立 宋立志  周攸  广信君达律师事务所  律师

医疗纠纷处置上，存在很多难分开、不确定等因素。比如医疗费问题，包括正常治疗自身疾病而产生的医疗费，也包括因医疗机构存在过错，比如治疗存在不足、误诊、漏诊等而产生的医疗费。但具体数额问题上，往往不易区分，司法实践中也很少进行区分，但这就会患者治疗费用与赔偿费用等方面纠缠不清的问题。容易产生累诉等困惑。

本案在这方面表现不错，比如，一审法官对各项费用进行了释明，将医疗费用分为了治疗自身疾病费用及因医疗机构过错产生的费用，这些费用的区分可能不一定很准确，但也体现了法院审理案件的严谨及法治思维，值得点赞。

当然，也有值得商榷之处，比如，本案中原告方在诉讼请求中主张甲医院和乙医院需赔偿精神抚慰金，在鉴定意见明确甲医院和乙医院均存在诊疗过错的情况下，一审法院均不予支持，具体理由并未在上述材料中有提及，这是遗憾的。

翌晓   广州金鹏律师事务所  律师

本案涉及多家医疗机构之医疗纠纷诉讼管辖及责任问题。这方面的法规还是很丰富的，比如，《民事诉讼法》第二十一条规定“对公民提起的民事诉讼，由被告住所地人民法院管辖；被告住所地与经常居住地不一致的，由经常居住地人民法院管辖。对法人或者其他组织提起的民事诉讼，由被告住所地人民法院管辖。同一诉讼的几个被告住所地、经常居住地在两个以上人民法院辖区的，各该人民法院都有管辖权。”第三十五条规定“两个以上人民法院都有管辖权的诉讼，原告可以向其中一个人民法院起诉；原告向两个以上有管辖权的人民法院起诉的，由最先立案的人民法院管辖。”因此，在涉及多家医疗机构的诉讼时，患方可以自由选择其中一家医疗机构所在地的人民法院起诉，哪怕是不同市区、不同省份的机构。

由于涉及多家医疗机构的医疗，因此在定责时必须综合考虑1.患者的自身基础疾病；2.各医疗机构的诊疗行为是否存在过错；3.如有过错，各医疗机构的过错与患者的损害后果之参与度。由多家涉及过错的医疗机构分担赔偿。认为本案法院的判决符合法律规定的。

官健  医学博士 广州知识产权法院  法官

本案一、二审分歧在于收条的效力问题。事发后患者妻子向甲医院出具收条，并收取了甲医院支付的3000元。从收条的内容看，可以明确与患者在甲医院的诊疗行为有关，并且承诺“本事到此结束，以后一律与医院无关”。该收条虽为患方单方出具，但可以认定双方就患者在甲医院的诊疗问题已经达成补偿协议且已实际履行，对患方应当具有约束。患者虽以其未授权其妻子相抗辩，但该收条以其妻子的身份出具，在法律上可以构成表见代理。在不违反法律、行政法规的强制性规定，不违背公序良俗的情况下，应认定该私了协议合法有效。因此，患者再以同一事由要求甲医院赔偿，不应予以支持。

另外，收条还有“罗甲每月到医院免费检查肝功能一次，到2018年10月份为止”的内容，二审认为甲医院没有实际履行该义务而判决折价支付检查费给患者。对此，笔者有不同意见。

从字面上看，甲医院为患者提供免费肝功能检查的前提是患者到院提出相应要求。如果患者未提出该要求，甲医院并无履行该义务的可能。因此，若患者在上述期限内确未到院要求过检查肝功能，应当视为其放弃该权利。即便患者确实存在到甲医院检查不方便而选择其他医院进行检查的情况，也应通知甲医院并获得同意，且确有证据证明患者实际进行了该检并支付了相应的费用，方可让甲医院支付该费用。