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作者：广东省人民医院 广东省心血管病研究所 付路
审阅：广东省人民医院 广东省心血管病研究所 刘洋
房室传导阻滞是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。房室传导阻滞可以发生在房室结、希氏束以及束支等不同部位。房室传导阻滞按心电图表现可以分为一度房室传导阻滞、二度房室传导阻滞以及三度房室传导阻滞。这种传导异常可以是短暂的，也可以是永久的。
房室传导阻滞患者的症状通常由心动过缓和房室运动不同步引起。心脏传导系统的任何部位均可发生冲动传导减慢或阻滞，发生于心房与心室之间，则为房室传导阻滞。其阻滞位置主要在房室结、希氏束及分支。根据冲动从心房传到心室延迟的严重程度，可分为一度、二度和三度房室传导阻滞。一度房室传导阻滞的患者通常没有症状，然而，PR间期明显延长（大于300 ms）的患者可表现为类似起搏器综合征的症状。高度房室传导阻滞引起的症状表现不一，从运动耐量下降、易疲倦、劳力性呼吸困难到心绞痛、精神状态改变、头晕、晕厥前症状，直至晕厥都有可能。所以临床上识别房室传导阻滞至关重要。
体表心电图表现为正常时限（非期前收缩）的P波后PR间期延长，大于200 ms。每个心房冲动都能传导至心室，但PR间期超过0.20 s。每一个P波后均有一个恒定的QRS波和恒定延长的PR间期。
图1 P-R间期明显大于0.2 s（即一大格长度），诊断为一度房室传导阻滞
二度房室传导阻滞分为二度Ⅰ型房室传导阻滞和二度Ⅱ型房室传导阻滞。二度Ⅰ型房室传导阻滞和二度Ⅱ型房室传导阻滞仅仅是根据心电图来定义，不特指阻滞的解剖部位。
二度Ⅰ型房室传导阻滞也称为文氏或莫氏Ⅰ型阻滞，是最常见的二度房室传导阻滞的类型。心电图表现为：①PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传心室；②相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室；③包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。最常见的房室传导比例为3:2和5:4。在大多数情况下，阻滞位于房室结，QRS波正常，极少数可位于希氏束下部，QRS波呈束支传导阻滞图形。二度Ⅰ型房室传导阻滞很少发展为三度房室传导阻滞。
图2 二度Ⅰ型房室传导阻滞
二度Ⅱ型房室传导阻滞也称为莫氏Ⅱ型阻滞。其特征为体表心电图上所有下传的P波的PR间期都是恒定的，随后突然出现一次P波不能下传心室。
图3 房室传导呈2:1，此时不能通过这份心电图来区分是二度Ⅰ型还是二度Ⅱ型房室传导阻滞
三度房室传导阻滞也称为完全性房室传导阻滞，此时，心房冲动全部不能传导至心室。其特征为：①心房与心室活动各自独立、互不相关；②心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律（房速、房扑、房颤）；③心室起搏点通常位于阻滞部位稍下方。心电图上表现为P波与QRS波完全分离，以各自的频率出现，P-R关系不断变化，P波在室性周期的所有时相，而心室节律是规整的。心房率始终快于心室率。
图4 三度房室传导阻滞，心房冲动为窦性心动过速，房室分离，表现为交界性逸搏心律
起搏治疗是有症状的房室传导阻滞的主要治疗手段。第一步是确定存在引起房室传导紊乱的一过性或可逆性原因，排除所有可能有影响的药物，纠正电解质紊乱、治疗感染或心肌缺血。药物治疗（阿托品、异丙肾上腺素）对结内房室传导阻滞有效，但仅是起搏器治疗前短期的急诊处理手段。一旦所有可逆因素被排除或治疗后，大部分有症状的高度房室传导阻滞患者，无论阻滞点位于心脏何部位，都有永久性起搏器植入指征。
房室传导阻滞的流行病学特征目前并不明确，其预后与房室传导阻滞的程度、部位及相关症状的严重程度有关。心电图是诊断房室传导阻滞必不可少的手段，其主要包括有一度、二度和三度房室传导阻滞。正确识别房室传导阻滞的类型、结合患者症状，判断有无影响房室传导的可逆因素，能够快速对房室传导阻滞患者的处理方式进行决策，从而影响预后。
二度Ⅰ型房室传导阻滞和二度Ⅱ型房室传导阻滞心电图的主要区别？
单选题：
1.病态窦房结综合征主要与哪个部位的功能障碍有关？
A. 房室结
B. 室性心肌
C. 窦房结
D. 心房
答案： C. 窦房结
解析：病态窦房结综合征的本质就是窦房结和/或其周围组织病变导致的心律调控功能障碍。
2.病态窦房结综合征的主要心电图表现是什么？
A.心房颤动
B.心房扑动
C.窦性心动过缓或停搏
D.心室颤动
答案：C.窦性心动过缓或停搏
解析：病态窦房结综合征的主要特征之一是窦性心动过缓或停搏，这提示窦房结不正常地控制心跳的速度和节律。
多选题
3.哪些心电图表现可以与病态窦房结综合征相关联？
A.窦性心动过缓
B.窦性心动停搏
C.心房颤动
D.心室颤动
答案：A.窦性心动过缓，B.窦性心动停搏，C.心房颤动
解析：病态窦房结综合征通常会导致窦性心动过缓和窦性心动停搏，这些都是心电图上常见的表现，而慢-快综合征时可出现心房颤动。
4.病态窦房结综合征的治疗方法通常包括哪些？
A.药物治疗
B.心脏起搏器植入
C.心脏移植
D.射频消融术
答案：A.药物治疗，B.心脏起搏器植入
解析：通常病态窦房结综合征可使用控制心率和心律的药物治疗，以提升心率、减轻症状或避免其他心律失常，而病情需要时可进行心脏起搏器植入术以维持正常的心跳节律。
问答题：
5.请简要描述病态窦房结综合征的诊断标准和常见的心电图表现。
答案：病态窦房结综合征的诊断通常基于临床症状、心电图表现和其他辅助检查。常见的心电图表现包括窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、逸搏心律及快速型心律失常。
6.结合病理生理学，解释为何病态窦房结综合征患者可能出现交替的窦性心动过缓和室上性心动过速。
答案：病态窦房结综合征的本质是窦房结和/或其周围组织病变导致的功能障碍，可能由器质性或退行性改变等多种因素导致。窦性心动过缓或窦性停搏是由于窦房结的自主冲动生成减少或完全停止所致。而长时间的窦性心动过缓或窦性停搏可能导致心房其他部位的异位起搏点开始活跃并发出冲动，从而产生室上性心动过速。这样的机制可以形成慢-快交替的心律控制模式，也被称为“慢快综合征”。
常见起搏器的分类有哪些？起搏心电图如何识别？敬请期待明日文章。
（中国医学论坛报原创文章，未经允许，不得转载）
「作者简介」
住院医师，医学博士，毕业于广东省心血管病研究所
英国利物浦大学访问学者，指导老师Gregory Y.H. Lip教授。发表SCI论文11篇，其中一区1篇，二区2篇。
广东省人民医院、广东省心血管病研究所心血管专业博士和博士后，起搏与电生理方向。
擅长各种心律失常和肥厚梗阻型心肌病等的介入治疗，对遗传性心律失常、心肌病和心源性猝死等有深入研究。
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