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乳腺癌规范化诊疗（复发转移性）——转移性三阴乳腺癌的放疗联合免疫治疗

2019-10-27作者：论坛报琪琪资讯

乳腺癌转移性三阴乳腺癌

三阴型是乳腺癌的一个特殊亚型，其发展快、生物学行为恶，全身治疗手段少。与其他亚型相比，三阴乳腺癌的肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）比例高、PDL1表达率高，是最多用来探索免疫治疗的亚型。三阴乳腺癌单药免疫治疗的反应率（ORR）低，不到20%。ORR率与化疗线数和PD-L1表达有关，化疗线数越少、PD-L1表达越高，ORR率越高。化疗联合免疫治疗可以提高ORR率。IMpassion130随机研究发现，转移性三阴乳腺癌（mTNBC）的一线治疗中，白蛋白紫杉醇+阿特珠单抗比单纯白蛋白紫杉醇显著提高ORR率（56% 对比46%）、延长中位PFS（7.2对比5.5个月）。其中PD-L1阳性亚组（占41%）获益更大，化疗+免疫治疗还可以延长中位OS（25 对比15.5个月）。

对于mTNBC，放疗联合免疫治疗值得尝试。早期mTNBC的放疗联合免疫治疗研究，或探讨obscopal effect，或探讨小剂量诱导放疗改善肿瘤微环境，变乳腺癌“冷肿瘤”为“热肿瘤”、提高后续免疫治疗有效性的可能性。这些研究在放疗时，或特意留出至少一个可测量的转移灶不做照射，或只照射其中一个转移灶，结果评估所有转移灶的总ORR率不高（如TONIC研究仅8%）。因此，对mTNBC的放疗联合免疫治疗，建议放疗照射全部转移灶，或照射尽可能多的转移灶。这样做的优势，一方面利用放疗尽可能的控制大体转移肿瘤；同时因为转移灶存在异质性，可能只有照射过的转移灶才能释放本转移灶的特有肿瘤抗原、激活T细胞免疫；只有照射过的转移灶的免疫抑制微环境才能得到改善，从而能增强免疫治疗对这些转移灶的疗效。

作者 | 王淑莲（国家癌症中心中国医学科学院肿瘤医院放疗科）

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