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患者一般情况
就诊日期： 2019-09-15
性别： 女
年龄： 31
主诉/现病史：
合并症：
检查与评估
BP： 151/91mmHg
骨科专科检查：
影像学检查：
图像结果：
疼痛评估：
一般评估：
腰部疼痛2月余，活动受限，疼痛评分4分，严重影响生活质量
既往治疗情况：
2月前于广州军区武汉陆军总医院行CT检查，予以口服骨葆灵、洛索洛芬胶囊、通滞胶囊治疗，未见明显好转，遂前往当地行中医治疗，具体用药不详，未见明显好转。
诊断
腰椎间盘突出
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案：
丁丙诺啡透皮贴，1贴7天，加巴喷丁胶囊，依托考昔
疗效评估
改善情况：
疼痛感明显减轻，轻度活动不再受限
病例小结
患者因腰部疼痛2月余，严重影响患者活动和生活质量，以往口服非甾体抗炎药，行中医治疗等处理，疼痛效果仍然控制不佳，疼痛评分自然可在4分。入院后经患者同意保守治疗观察其效果，入院给药丁丙诺啡透皮贴，加巴喷丁胶囊，依托考昔药物进行联合镇痛，采用多模式镇痛方案。在贴敷丁丙诺啡透皮贴3天后进行疼痛评分评估，疼痛得到了充分的控制，患者满意！
专家点评
评审人信息：区永亮 南部战区总医院
评审评语：
患者病史资料完整，诊断明确，疼痛评估合理，用药方案明确，评估合理。疼痛评估体现疼痛缓解和功能恢复等都合理。对患者功能锻炼和患者疼痛评估等均齐全。患者治疗初期和后续情况记录很详细。对患者病例及疼痛评估管理、用药等方面均很详细和细致。
是否优秀：是
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