何奔教授访谈视频

肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂（RASI）——血管紧张素受体拮抗剂（ARB）是临床常用的一线降压药物之一，也是最新心衰指南推荐的心衰治疗基石药物之一。近日，为了促进临床ARB的规范使用，改善高血压患者的血压管理，更好地保护心脏、防治心衰，我们邀请全国各地区知名心内科专家接受访谈，进行了一场有关控制血压、逆转左室肥厚、防治心衰治疗策略的大讨论。

本期摘录上海市胸科医院何奔教授部分观点与读者分享。

何奔教授

“高血压合并左室肥厚是独立的预后预测因素”

高血压的危害主要是对心脑肾的损伤。在心脏方面，心血管医生在冠心病防治中已取得了很多进步；在肾脏疾病方面，随着血压控制也大有改善；在脑卒中方面，由于我国是卒中大国，卒中发生率始终没有下降，特别是血压控制不佳者发生的出血性脑卒中，虽然占比不是非常高，但危害很大。 

控制高血压对预防其相关的并发症包括左室肥厚有非常重要的作用，而左室肥厚本身就是独立的心血管不良预后因素，这是毫无疑问的。因此，近年我们在干预高血压的同时，逐渐也开始重视靶器官的保护，特别是心血管靶器官的保护。左室肥厚是能够逆转的，它也是非常重要的改善预后的预测因素。

“降压药物第一考虑药物能不能有效降压，第二要考虑药物有没有器官保护作用”

在抗高血压药物中，ARB出现较晚。在ACEI之外，ARB通过另一种途经干预RAAS。随着临床证据的累积，无论是欧美还是我国指南都不断更新，ARB在指南中的推荐地位也逐渐升高。

降压药物的选择，首先要考虑药物能否有效降压，其次要考虑药物有无靶器官保护作用。此外，我们应根据患者的临床特点来选择，如年龄、是交感激活或RAAS活性较高还是容量依赖性为主。随着人口老龄化，老年高血压患者也越来越多，每日服用一次，24小时平稳控制血压也是需要考虑的因素。

“24小时血压监测能够提供更有参考价值的信息”

目前的高血压指南都是基于诊室血压数值来进行推荐。这样也有很多弊端，例如，有些患者见到医生血压就会升高，即白大衣高血压。此外，在血压控制中平稳降压最为重要，忽高忽低的血压对预后反而有害。高血压治疗必须24小时平稳降压，才能达到防治心脑血管疾病的目的。诊室血压并不能完全代表患者24小时的情况，24小时血压监测则能够提供更有参考价值的信息，能较为客观地反映患者在不同生理状态如卧位、立位以及不同时间的血压变化规律，对高血压的药物治疗能够提供很多帮助。

“CHARM^【2】研究证实在心衰治疗基础上，坎地沙坦还能进一步降低10%左右的全因死亡率”

在新版中国心衰指南^【1】中，推荐了3种ARB，坎地沙坦是其中之一。我们知道，ACEI由于出现较早，其在心衰治疗中占据重要地位，而后来出现的ARB要想获得同样的地位，面临更高的挑战。十几年来，很多ARB试图获得心衰指南的推荐，但屡战屡败。而坎地沙坦的CHARM研究^【2】、氯沙坦的LIFE研究^【3】、缬沙坦的Val-HeFT研究^【4】则提供了ARB治疗心衰的证据，因此，这3种ARB得到了心衰指南的推荐。

坎地沙坦Real Life研究^【5】对比了坎地沙坦与氯沙坦治疗无心血管疾病的高血压患者的数据，发现坎地沙坦组心衰等终末期心脏病的发生风险更低，与氯沙坦相比，坎地沙坦组心衰发生风险下降36%。CHARM研究^【2】在7000多例已接受优化治疗的心衰患者中显示，坎地沙坦治疗还能进一步降低10%的全因死亡率，证实坎地沙坦治疗心衰有真正的获益。这也是坎地沙坦能得到推荐的主要原因之一。 

在分子结构方面，坎地沙坦与AT-1受体的4个位点都有很强的抑制作用，结合牢固，能够真正阻断AT-1受体，因而相对获得的临床效应非常好。 

“不管是ACEI还是ARB，要使心衰患者获益，都要用到临床研究的足够剂量”

在临床我们常常强调足剂量ARB，是否使用至足剂量还要看ARB是用于治疗高血压还是心衰。对于心衰，无论是ACEI还是ARB的研究，要使心衰患者有临床获益，都要用到足够的剂量。对于高血压，药治疗也要达到一定的剂量，当然目前高血压更提倡联合用药。 

参考文献

1、中华心血管病杂志 2018;46(10):760-789.

2、Lancet 2003;362;759–66.

3、Lancet 2002;359(9310):995-1003. 

4、Congest Heart Fail. 2010 Sep-Oct;16(5):191-5.

5、J Hum Hypertens. 2010 Apr;24(4):263-73.

工作编号：CN/BLO/1908/0046

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